于志斌
大连国际机场机务工程部
摘要:现代机务维修安全管理体系中，人为因素占到了主导地位。据相关资料显示，人为因素在造成机务维修不安全事件的原因中占到了80%以上,各公司的主要领导对安全管理中的人为因素越来越重视。而目前的研究往往只是对直接责任人、相关部门等进行调查分析，效果不甚明显。本课题运用SHEL模型对“人为因素”进行分析，以系统的眼光探讨机务维修安全管理工作中关于“人为因素”的管理模式。
关键词：机务维修安全管理人为因素
SHEL模型是ElwynEdwards教授于1972年提出的，后经FrankHawkins修改，将之发展成一个修改的图形，并运用到航空安全领域中。1987年人们又将SHEL模型进一步完善，得到改进版。采用SHEL模型对民航机务维修安全管理进行研究更能突显出“人”这个要素。
一、系统中的四个要素与界面
SHEL模型的命名是取自其四个要素：软件（Software）；硬件（Hardware）；环境（Environment）；人（Liveware）的首字母S、H、E、L。软件、硬件、环境和人四个要素共同组成了霍金斯SHEL模型，其中“人”这个要素位于中心，说明了“人”是这个模型的核心，而“软件”、“硬件”、“环境”和“人”则包围在四周,与“人”相呼应，形成了四个界面。
SHEL模型将航空安全中的“人为因素”的组成部分分为四个要素，每一个要素代表一块内容：软件代表程序、规章、手册、工作单等；硬件代表工具、飞机、设备等；环境代表灯光、天气、湿度等；人代表运行人员、指挥员、管理者等。
通常，差错容易产生在以“人”为中心与“软件”、“硬件”和“环境”的交接面上，这些交接面上有一个漏洞就会对应着一个差错源。因此，SHEL模型中四个界面的匹配相对于预防事故的发生尤为重要。“人”、“软件”、“硬件”和“环境”四个要素间的界面成锯齿形而非直线，所以要预防事故与不安全事故的发生就必须使四个界面间相互匹配。所以，我们有必要了解SHEL模型的核心——“人”这个要素的特征，例如：输入特征、输出特征、环境忍耐力、外形与尺寸、理解能力、需求特征等。这里我们拿环境忍耐力来举例。众所周知，民航界的工作环境恶劣，尤其是机务人员，要忍受高温、风雨、暴雪、噪音、辐射等。那么从业者的环境忍耐力就会显得尤为重要了。在恶劣环境下进行高负荷工作不仅对从业者本身不利，而且对工作质量有严重的影响，可能会导致飞行事故。
SHEL模型中与四个要素相呼应的是要素之间的界面，他们是不安全事件与事故发生的触发点：
1.人-软件（L-S）：人与非结构体之间的界面。例如程序的设计要符合人的惯性；
2.人-硬件（L-H）：人与结构体之间的界面，也是运用最广泛的界面。例如驾驶杆的操纵要符合人的习惯；
3.人-环境（L-E）：人与自然或非自然环境之间的界面。例如车间的灯光强度要适合操作者的眼睛适应度；
4.人-人（L-L）：这是最重要的一个界面，人永远是系统中最灵活、最重要的因素。而在此界面中应对团队合作，人员之间的交流，组织领导给以足够的重视。
SHEL模型从硬件、软件、环境、人四个方面及其之间的相互联系中说明了人是整个系统的核心，其他因素要与之匹配、适应，系统才能良好的运转起来，从而保障民航机务维修工作的安全。
二、重视“人为因素”管理模式
通过上述我们对SHEL模型的分析，我们可以看到在模型中到处都有“人为因素”的影子。
在SHEL模型中，我们可以看到“人”处于中心位置，其他要素要与之紧密配合。只有出现一点点的漏洞，就会有危险出现，在民航机务维修界内这点尤为重要。首先是人-软件界面，在这个界面中，所有非物质的东西要与人持续配合，例如程序、手册、检查单和工作单等等。所有程序的调整要以人为基础和中心，要适应人的能力和适应力。例如在机务维修工作中，工作单是非要重要的一个环节，工作单的内容非常重要。工作单的内容和条款如果过于简单会导致机务人员在工作中遗漏和疏忽某些环节，但并不是说工作单的设置越复杂越好，要结合实际工作设计合理。由于软件的原因导致不安全事件的例子比比皆是，要追求事件原因，不仅仅与个人因素有关，且与组织管理因素有关。人的差错可以减少，但不能避免，如果工作单、程序等软件设计合理，能从根本上减少人的差错的发生。但有些问题往往存在却难以解决，如曲解程序。
另一个与人持续作用的界面人-硬件，硬件制作厂家要使硬件适合人的特性。座椅的设计要符合人的身高、坐高等，使操作人员操作起来舒适，仪表摆设符合人的视角，工具适合人的拿握。人与不匹配的硬件在一起工作很难适应，会导致工作中出现烦躁等情绪。因此，如果不尽快除去不匹配的硬件，会有可能产生不安全事件，最终导致事故。例如梯子的高度与机型不匹配，使操作者难以进行工作，看不清重要部位，那就不仅仅是个人因素了。硬件的设置要排除非技术原因的人的差错。
最具有不可抗拒性的界面人-环境，天气情况是我们不可改变的，但我们不能放之不管。应采取一切措施尽量避开恶劣的天气，合理安排排故工作，在恶劣天气下尽量减少户外排故工作。同时政治、社会等因素同样影响着机务维修安全，经常会超出人们的控制范围,会影响着人-环境界面的安全，使之产生漏洞。我们应在政府的管理下采取强有力的政策和管理手段，使人-环境界面相匹配。
最后是最重要的人-人界面，人-人界面是所有界面中最灵活多变的界面。常常我们会责怪运行者的错误和疏忽，加强他们的批评教育和培训制度，但管理上的差错同样重要，甚至比运行者的差错更为重要。一个好的管理体系会使员工减少其工作中的差错。此外，领导、班组合作、人与人之间的交流同样应给与重视。不良的班组之风和公司压力会对人产生很大的不利影响。
由此可见，在日常管理中应重视“人为因素”管理模式。
三、结语
在机务维修工作中，人是最具有灵活性、适应性的重要因素。人又是最容易受到影响的因素之一，只要人受到影响，就有可能产生“人为差错”，这个系统就会有潜在的不安全因素。这要求机务维修管理者不应仅把目光放在个人身上，而是整个组织上。“人为因素”理论认为不安全事件的发生是个人与组织因素共同产生漏洞所致。就像Reason模型所描述的那样，一个因素的漏洞不足以发生事故，只有每个因素上都有漏洞，切成一条直线，形成缺口，不安全事件才会发生，仅仅是直接操作者的差错不会发生不安全事件。
“人为因素”的观点认为良好的组织管理可以减低不安全事件发生的概率。人的差错应该注意控制，但人具有灵活性，差错是不可能避免的，这就需要良好的管理手段来制约人的差错。不安全事件的发生，人的差错必然有责任，教育培训可以保证短期内不能再次出现该类问题，但不能保证永远不再出现此类问题，这时就需要用管理手段来解决根本问题，使人在规章的制约下不再犯类似的错误，使整个系统良好运转运行。
参考文献:
【1】班永宽航空事故与人为因素.中国民航出版社，2002.
【2】俞力玲构建中国民航安全管理体系[J].中国民航大学学报，2008.