张淑玲王际军
济南市第三人民医院山东济南250100
【摘要】探讨医护人员对心力衰竭患者病情告知的方法和技巧。充分利用临床各种量化指标，如超声心动图、BNP或NT-proBNP指标、心力衰竭的分级与分期标准进行病情告知，患者或家属易于理解和接受，积极配合治疗，可取得事半功倍的效果。
【关键词】心力衰竭患者；病情告知
【中图分类号】R044【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-390-01
心力衰竭是心内科常见的临床疾病，在诊疗过程中常常会出现始料不及的严重并发症，甚至危及患者生命。告知患者病情是每个医护人员经常面临的问题，是医患双方沟通的重要内容之一，如何恰当得体的告知病情和预后，使患者接受并面对事实，是构建和谐医患关系的前提，也是避免医患矛盾和纠纷的重要环节。
1心力衰竭的定义
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。症状缓解期可无明显不适，部分患者及家属不重视或不了解，而一旦发生疾病加重、难以医治、预后不良或猝死等不良事件时，患者和家属难以接受，甚至发生医患纠纷。
2医护告知的意义
心力衰竭致残率、死亡率高，能及时获得相应的病情告知，显得尤为重要。可以让患者正确了解疾病的过程及预后，避免患者各种担心，也使患者对治疗的结果有了切合实际的期盼，对各种可能出现的并发症有心理准备。有利于建立良好的协助治疗关系；有利于治疗活动的顺利进行和医疗质量的提高；有利于减少或消除医患纠纷。提高了患者的满意度和对病情的知晓率。
3告知的方法和内容
如何恰当而得体的告知病情，使患者能接受现实和正视疾病，积极配合治疗，需要掌握一定的告知方法和技巧。主管医师和护士对患者病情比较了解，和患者及其家属接触比较多，告知比较合适，能得到被告知者的充分信任。临床工作中我们充分利用量化指标告知收到了满意的效果，使告知对象容易了解病情和预后。
3.1利用心力衰竭分级告知
NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能分为四级。Ⅰ级指心脏病患者一般活动如登楼2至3层、平地步行200米不引起疲乏、心慌、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级指患者体力活动受到轻度的限制，休息时无症状，但平时一般活动下出现疲乏、心慌、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级指患者体力活动明显受限，小于平时一般活动，如登楼1层，步行几十米即引起上述症状；Ⅳ级指患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。该方法简便易行，患者易于理解，能够对照自己情况分级。
3.2利用超声心动图告知
心脏彩色多普勒能够准确地提供各心腔大小及心瓣膜结构。成人M型超声心动图正常参考值：左心室内径（ED）37～56mm，右心室内径（ED）9～26mm，心脏越大，心功能越差，病情越严重，死亡率越高。左室射血分数（LVEF值）是诊断心力衰竭方便实用的指标，正常LVEF值＞50%，LVEF值≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。LVEF值越低，心功能越差。患者和家属能够从LVEF值的大小了解患者的病情。
3.3利用BNP或NT-proBNP告知
血浆B类利钠肽（BNP）或氨基末端前B类利钠肽（NT-proBNP）有较好的诊断心力衰竭的价值，心衰患者通常BNP>400pg/ml，NT-proBNP>2000pg/ml，而且心力衰竭症状越严重，两者浓度就越高。BNP是左室收缩功能不全的最强的标志物，可以作为早期诊断心衰的指标。研究发现【1】，随着左心室扩大的程度增加，BNP水平也随之增高；心衰患者左室舒张末径轻度扩大时，BNP水平已明显增高，LVEDD≥60mm者较LVEDD<60mm者增高更显著。研究表明【2】，心衰无论早期（LVEF>40%）还是中晚期（LVEF≤40%），患者血浆BNP水平均高于正常对照组，且LVEF≤40%者较LVEF>40%者增高更显著。研究发现，心功能NYHAⅠ～Ⅳ级的患者血浆BNP水平均高于正常对照组，且随着NYHA分级的增加而增高，即BNP与NYHA分级呈正相关。NYHAⅢ～Ⅳ级患者经过常规治疗后，随着各项指标的好转，血浆BNP水平较治疗前明显下降。研究还提示，心衰患者血浆BNP含量与心功能指标NYHA、LVEF、LVEDD有明显的相关性，其中与NYHA相关性最强，与LVEF相关性最低。所以BNP是判断心衰患者预后的重要标志物，根据BNP水平变化判断心衰治疗疗效，并及时调整治疗方案，对减少在住院率、死亡率有重要意义。
3.4心力衰竭的分期告知
A期：高危期，还没有器质性心脏病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心脏毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。D期：需要特殊干预治疗的心力衰竭。应告知患者尤其是家属，心力衰竭的分期对每一个患者而言只能是停留在某一期或向前进展而不可能逆转。而在整个过程中猝死可能随时发生。这样就能使患者或家属认识到心力衰竭的严重性和危害，治疗只是可控制症状，避免病情发展，患者容易发生心力衰竭加重甚至猝死。
3.5告知的时间及处理告知后的患者情绪
对于心力衰竭患者要根据病情签署病情告知书。病情较轻的可以择机告知，目的提醒患者重视疾病，配合治疗。如果是急诊或者重症应该在最短的时间内让被告知者得知病情的具体情况，征求家属的意见，得到家属充分理解，以免耽误病情，影响后续治疗。告知过程中应集中注意力，避免患者及家属产生不信任情绪。不论被告知者是患者本人，还是家属，告知病情危重或易发生猝死等意外情况后一般会出现怀疑、惊慌、悲痛、抑郁、恐惧、愤怒等一系列情绪反应。告知者首先要临阵不乱，耐心倾听被告知者的倾诉。医护人员要尽量体谅被告知者的难处，充分利用具体的临床量化指标解释病情，并表示我们会积极治疗。充分听取患者及家属的意见，允许被告知者提问，最大限度地耐心解答，对被告知者最关心的问题要组织病例讨论，征求上级医院专家的建议。观察被告知者的后续反应，努力调动他们的积极性，告诉各种治疗方案及治疗过程中可能出现的情况，让被告知者有充分选择的权利，争取给予患者最满意的答复。
总之，随着冠心病、高血压病、糖尿病等疾病发病率不断升高，心力衰竭患者愈来愈多，在目前医疗水平条件下，对心力衰竭患者的病情告知尤为重要。告知前要做好充分准备，了解被告知者相关信息，如被告知者的家庭、文化程度、经济情况、宗教信仰等信息，特殊的背景要分别对待，不能千篇一律。避免因出现对患者忌讳的语言和违背特异风俗习惯，引发被告知者的反感情绪。在强调尊重患者“自主”权利和“知情同意”权利的今天，不仅要掌握治疗疾病的专业知识和技能，还要掌握一定的人际关系学，选择告知患者的家人或亲属，与家人充分沟通后，逐步再向患者本人讲解，由大家一起鼓励和帮助患者战胜疾病。实践证明，运用临床客观的各种量化指标进行病情告知，患者或家属易于理解和接受，可取得事半功倍的效果，让医患双方充满信心，共同战胜心力衰竭疾病。
参考文献：
[1]赵丽，吴学思，韩智红等B型利钠肽检测对心力衰竭患者的临床评估.中华心血管病杂志，2004，32（1）：52
[2]赵雪燕，杨跃进，张健等B型利钠肽在诊断左心衰竭中的价值.中华医学杂志，2006，86：1165-1169