臧洪学杜志坡马威武刘强(河北省唐县人民医院泌尿外科河北保定072350)
【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）49-0133-02
【摘要】目的探讨膀胱穿刺低压灌洗下经尿道前列腺电切中转开放手术的原因、补救措施及预防策略。方法回顾分析我院近10年膀胱穿刺低压灌洗下经尿道前列腺电切中转开放手术的临床资料。结果腹腔及膀胱周围积液12例，包膜穿孔致置导管失败5例，膀胱造瘘口出血3例，电切过多致膀胱肌层出血4例，膀胱造瘘管脱落致术后膀胱冲洗不畅3例。结论大量的腹腔及膀胱周围积液、不明原因膀胱及前列腺窝出血、术后膀胱冲洗不畅等并发症出现时必须中转开放手术，经采取引流、尿道会师、膀胱壁缝合等补救措施而得以解决。熟悉镜下解剖标志，注重细节，精细规范的技术操作，努力防范并发症出现，是减少中转开放手术的关键。一旦发现，不可苛求电切而应果断中转，对保证患者安全及治疗效果至关重要。
【关键词】良性前列腺增生经尿道前列腺电切开放手术
Summaryof27casesofTURPaccompaniedwithlowpressurelavementviapunctiovesicaeconvertedtoopenoperation
ZANGHong-xueDUZhi-poMAWei-wuLIUQiang
【Abstract】Objective:Tostudythereasons,remediesandpreventionstrategiesofTURPconvertedtoopenoperationviapunctiovesicaelowpressurelavement..Methods:RetrospectivelyanalyzedtheclinicaldataofTURPaccompaniedwithlowpressurelavementviapunctiovesicaeconvertedtoopenoperationrecent10years.Results:Ofthese27patients,12wereeffusioninabdominalcavityandaroundbladder,5werefailedtourethralcatheterizationbecauseoftheprostatecapsularperforation,3werebleedinbladderstomatunicamuscularisvesicaeurinariae,4werebleedintunicamuscularisvesicaeurinariaecausedexcessiveresected.3werepoorbladderwashoutduetocameadriftpipefrombladderfistula.Conclusions:Itismustbeconvertedtoopensurgeryoncesupervenedanycomplicationincludeseffusioninabdominalcavityandaroundbladder,unknownoriginbleedinbladderorprostatefossaandpoorbladderwashout.Incaseofanyofabovesupervenearise,wecantookstepstoincisionanddrainage,urethralrealignment,thebladdersewuptosavethesituation.Webelievethatmakingeffortstobeidentifiedexpertlytheendoscopicanatomiclandmark,emphasizedondetailsandrefinedtheskillofTURPtoguardagainstthesecomplications,isthekeytoreducetheconversiontoopensurgery,Oncefound,mustbenotmakeexcessivedemandsTURP,iscriticaltoensurepatientsafetyandtreatmenteffects.
【Keyword】benignprostatichyperplasiatransurethralresectionoftheprostateopen-operation
良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科常见疾病。尽管如绿激光、钬激光、红激光、2微米激光[1-3]及腹腔镜下治疗等新方法层出不穷[4-5]，经尿道前列腺电切术仍是公认的手术治疗金标准[6],具有微创、安全、彻底有效和患者痛苦较小等优点。已基本取代开放手术[7]，但对手术技术要求较高，仍存在一定的并发症发生可能，导致原因有多种多样[8]。腹腔及膀胱周围积液、膀胱及前列腺窝出血、术后膀胱冲洗不畅等并发症常常迫使中转开放手术。目前如何避免并发症，从而保证电切术顺利完成，尚未获得共识。现将我院2002年3月—2012年3月27例中转开放手术的临床资料总结如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组27例，年龄51—82岁，平均72.1±3岁，按肛门指诊标准Ⅱ度6例，Ⅲ度10例，Ⅳ度及以上11例，国际前列腺症状评分（IPSS）平均24.5分，生活质量评分（QOL）平均5.3分，根据经腹彩超测评公式（前列腺重量=前列腺上下经X前后经X左右经X0.52X1.05）计算，重量平均60.5克。全组病例均实行膀胱穿刺低压灌洗下经尿道前列腺电切术。
1.2治疗方法
全部病例均中转开放手术，根据不同病因采用切开引流、缝合止血、尿道会师等治疗方法。
2结果
其中，中转开放手术原因腹腔及膀胱周围积液12例，包膜穿孔致置导尿管失败5例，膀胱造瘘口出血3例，电切过多致膀胱肌层出血4例，膀胱造瘘管脱致膀胱外3例。本组27例术后出现尿道狭窄1例，经定期尿道扩张治愈，其余26例均一期愈合，未出现电切综合征、迟发型大出血、尿失禁、切开感染等并发症。术后国际前列腺症状评分（IPSS）平均9.2分，生活质量评分（QOL）平均1.8分。
3讨论
已有文献报道，在膀胱穿刺造瘘并持续低压膀胱冲洗情况下经尿道前列腺电切术，可以减少电切综合征等并发症的发生，但也可能会出现造瘘口周围出血、腹膜损伤、造瘘管脱落等膀胱穿刺造瘘并发症[6]。术中如何操作以求努力防范出现并发症，一旦出现又应采取何种补救措施最为适宜，目前相关报道少见，尚未获得共识。
本组全部病例均因某些术中并发症为求补救而中转开放手术，具体分述如下。其中11例因液体及尿液外渗而需中转开放手术。文献报道显示液体及尿液外渗的常见原因是包膜被切穿及静脉窦开放导致大量液体积聚在下腹部。与上述原因不同，本组病例均为经尿道前列腺电切手术开展初期，因未将膀胱充盈即行膀胱穿刺造瘘导致造瘘针损伤腹膜大量冲洗液积聚在腹腔及膀胱周围所致。术中发现后均及时行耻骨上膀胱周围引流或腹腔引流等补救措施，术后并未出现明显并发症。相反，1例类似情况患者经给予保守治疗，则术后出现腹胀、发烧及低钠血症。可见，此类情况一旦发生，及早引流是进一步补救的关键。另外，其中3例因冲洗液一直呈红色，反复在前列腺窝止血无效而中转开放手术，术中发现穿刺造瘘口周围出血，予缝合膀胱壁后出血停止。之后，我们尝试改用牵引气囊尿管压迫膀胱壁也取得良好效果。
其中5例出现膀胱三角区下方的前列腺包膜穿孔而中转开放，我们认为乃因电切切穿膀胱三角区下方前列腺包膜所致，后续操作则使穿孔越来越大，造成膀胱颈与包膜分离，以致不能将三腔尿管置入膀胱。中转开放后，打开膀胱行尿道会师术将三腔尿管引入膀胱、牵引尿管、延长保留时间，可有效避免尿道直肠瘘、尿道狭窄等后果，本组4例术后排尿通畅，1例术后出现尿道狭窄，术后经扩张尿道等治疗，也获痊愈。本人体会术中一定要操作精细、轻柔，必要时直视进镜。
其中4例因前列腺过大，术中迷失方向切除部分膀胱壁，出血较多且止血困难，中转开放手术后行膀胱壁缝合，方彻底止血。我们认为术中保持切面平整进行电切，注意仔细止血，始终保持视野清楚，仔细辨认膀胱颈、精阜及外科包膜是防止出现因迷失方向而造成并发症不得已而中转开放手术的关键。国内学者周俊杰认为对高危患者，手术以安全快捷为好，只求梗阻前列腺段尿道疏通即可，不要求切到包膜[9]。张林英认为前列腺电切术后导管放置不妥可引起导管折叠，刺激膀胱引起膀胱痉挛；同时血凝块堵塞引流管，均可导致冲洗不畅[10]。
其中3例则因电切时更换膀胱穿刺针为气囊尿管时，因气囊尿管注水时脱落至膀胱外而中转开放手术，若不中转，术后可因冲洗不畅导致膀胱周围大量积液，必须即刻切开引流。鉴于此，此后我们则在电切镜直视下置气囊尿管，未再出现此种并发症。
综上所述，我们认为熟悉镜下解剖标志，注重细节，精细规范的技术操作是减少并争取预防中转开放手术的关键。如若出现并发症，需果断、及时的中转开放手术，采取积极补救措施，才能保证病人安全及治疗效果。
参考文献
[1]周健,刘显中,刘德云,等.2微米激光汽化切割术治疗良性前列腺增生的临床研究[J].重庆医学,2009,38（16）:2044—2055.
[2]郭和清,周高标,刘红明,等.经尿道2μm激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,2011，32（6）：411-414.
[3]Rryd,Ducarmeg,Hoepffoerjl,etal.Laparoscopicadenectomy:anoveltechniqueformanagingbenignprostate[J].BJUInt,2005,95(4):676-678.
[4]周林玉,陈昊,诸禹平,等.腹腔镜治疗前列腺增生八例临床分析[J].中华外科杂志，2007，45（2）：128-129.
[5]周林玉,陈昊,诸禹平,等.腹腔镜治疗前列腺增生八例临床分析[J].中华外科杂志,2007,45（2）:128-129.
[6]秦晓涛，卢一平．经尿道前列腺电切综合征[J]．中华泌尿外科杂志，2000，21(I)：60．
[7]刘继红．男科手术学[M]．北京：北京科学技术出版社，2006：236．
[8]杨建军，郭志宏，姚茂银，等．经尿道前列腺电汽化术中并发症及防治(附1360例报告)[J]．中国内镜杂志，2005，11(12)：1246．
[9]周俊杰.经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生症1218例体会[J]吉林医学，2011.32（36）：7754-7755.
[10]张林英.经尿道前列腺电切术后并发膀胱痉挛的原因分析与护理对策[J]吉林医学，2012，33（2）：398-399.