王春艳(黑龙江省鸡西市人民医院158100)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）21-0336-02
【摘要】目的讨论急性心肌梗死的护理。方法配合治疗进行护理。结论本病早期易发生心律失常，心率和血压的波动。应尽早开始心电图和血压监测，同时注意观察神志、呼吸、出入量、末梢循环情况等。立即建立静脉通道保持通畅及时给药。一般监测时间为3天，有严重心律失常、左心衰或心源性休克者，根据病情延长监测时间。必要时使用全自动除颤仪监测，插入Swan—Ganz导管进行血流动力学监测或主动脉内球囊反搏(IABP)。
【关键词】急性心肌梗死护理
急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉粥样硬化基础上，伴有斑块破裂、出血、血栓形成或冠状动脉痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠脉血流中断或急剧减少，使相应部位的心肌发生持续而严重急性缺血，最终导致该部位心肌出现缺血性坏死。临床表现为持续而剧烈的胸骨后疼痛、心电图特征性动态演变、血清心肌酶水平增高、发热和白细胞增加。也可并发心律失常、心力衰竭或心源性休克等。
1临床资料
本组急性心肌梗死患者36例，其中男性25例，女性11例，年龄38～71岁。主要症状本组36例患者有8例无明显疼痛症状，26例有疼痛症状分别为心前区及胸骨后发作性疼痛。除疼痛外心悸、出汗、气短、恶心呕吐亦较常见。36例患者出现心律紊乱5例，心力衰竭3例，心源性休克1例。经过治疗与护理患者基本痊愈，下面将治疗原则和护理方法汇报如下。
2治疗原则
第一降低心肌耗氧量；第二尽快使堵塞的冠状动脉再通，恢复严重缺血心肌的再灌注，同时应尽量减少再灌注损伤和防止血管再堵塞；第三改善冠状动脉血流或侧支循环，从而缩小梗死范围，维持左室功能，以平稳度过急性期，提高康复后的生活质量。治疗可分为一般治疗和药物治疗。一般治疗有：吸氧，缓解疼痛和精神恐惧，卧床休息。药物治疗有：硝酸酯类药物，抗血小板药物，抗凝药物，β-受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，钙通道阻滞剂和他汀类药物。还有溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)等。
3监测与护理
3.1加强监测
本病早期易发生心律失常，心率和血压的波动。应尽早开始心电图和血压监测，同时注意观察神志、呼吸、出入量、末梢循环情况等。立即建立静脉通道保持通畅及时给药。一般监测时间为3天，有严重心律失常、左心衰或心源性休克者，根据病情延长监测时间。必要时使用全自动除颤仪监测，插入Swan—Ganz导管进行血流动力学监测或主动脉内球囊反搏(IABP)。
3.2生命体征监测
3.2.1神志定时观察神志变化准确记录，如休克早期病人因缺氧表现烦躁、激动；若逐渐转为表情淡漠、意识模糊、昏迷则表明脑缺氧以加重。
3.2.2血压血压不稳定病人需数分钟监测1次，血压稳定后更具病情确定间断监测的时间。目前血压监测一般采用无创自动血压监测，对危重病人给与动脉穿刺留置鞘管进行长时间有创(直接)动脉压监测。
3.2.3体温每日测4次体温，部分病人在发病后24～48h，出现体温升高，一般在38℃左右，持续3～5天消退。这是坏死组织吸收热所致。
3.2.4脉搏与呼吸可与血压监测同时进行，若出现脉搏细速，呼吸变快应及时与医师联系处理。
3.2.5肾功能监测准确记录出入量，注意电解质、尿素氮等的变化。
3.3心电图监测
病人进入CCU后，即应给予持续心电及血压监测。使心律失常及血压变化能得到及时发现和治疗，AMI的心律失常及血压改变通常在最初24h发生率最高，以后随病情好转逐渐减少。严密心电及血压监测须持续1～3天，心电监测的综合导联要求有清楚的P波，主波(QRS波群)向上。电极粘贴牢固。监测中发现下列异常情况应及时报告医生或加做常规心电图：室性期前收缩>5次／分；室性期前收缩R—on—T现象；多源性室性期前收缩及成对或连续的室性期前收缩；Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞；快速心房纤颤及由于心前区不适造成的特异性ST-T改变。
3.4血液动力学监测
AMI并有泵功能衰竭者应用漂浮导管进行血流动力学监测。以了解肺动脉收缩压(PASP)舒张压(PADP)平均压(PAP)及肺毛细血管楔压(PCWP)、心排血量。护士应注意保持管道通畅，每2小时肝素盐水冲管1次，并根据病情需要定时测量有关数据。
3.5吸氧
AMI病人无论有无并发症都有不同程度的低氧血症，低氧血症是梗死面积扩大的主要因素。吸氧越早越好，方法有鼻导管吸氧法，面罩法。通常在发病早期用鼻导管给氧24～48小时，流量3～5L／min，减轻气短，疼痛或焦虑症状，有利于心肌氧合。严重低氧血症者经气管插管应用机械通气治疗，对伴有COPD病人，由于低氧是刺激呼吸的驱动力，因而吸氧浓度和流量不宜过高。
3.6缓解疼痛
AMI时剧烈疼痛可使交感神经过度兴奋，引起心律加快，血压升高和心排血量增加从而增加心肌耗氧量。胸骨后或心前区剧烈疼痛可能伴梗死面积扩大及导致心律失常，应尽早迅速按医嘱处理。发病早期可逆性心肌缺血的疼痛和心肌梗所致的疼痛常混淆在一起，因此要密切观察。一般先给予硝酸甘油含服，随即静脉点滴硝酸甘油。如痉挛不能缓解给予镇痛剂，吗啡为首选镇痛药物。伴有慢性阻塞性肺疾病的病人禁用吗啡。吗啡用量为3mg，肌注或静注。哌替啶镇痛效果较吗啡弱，剂量25～50mg肌注。在使用镇痛药物过程中，护士要注意密切观察病人胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及对镇痛药的反应情况。同时注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。如剧烈疼痛持续不缓解，可能提示心肌破裂的前兆，又可成为促使休克的因素。因此当病人发作疼痛时应立即报告医师及时处理。
3.7活动量安排
AMI无并发症病人卧床休息3天，有严重并发症者则需延长，根据病人病情随时调整活动量，循序渐进逐步提高活动耐力。住院期间的活动是以“不过量”为基本原则。因此，活动的强度不要很高，时间持续也不要太久。
3.8.饮食护理
AMI的饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、高优质蛋白、清淡及少食多餐为原则，最初几日以半流质饮食为主。随病情逐渐好转逐渐改为普食，选择清淡易消化的食物。
3.9.排便护理
保持排便通畅。由于卧床，食量减少和应用吗啡易引起便秘，因此病人入院后应遵医嘱常规适当使用缓泻药物，如通便灵，麻仁润肠丸等药物。对有便意但排便困难者给予开塞露，必要时给予甘油灌肠，以不费力气为原则，因为排便时用力过度会增加心脏负荷，诱发心律失常导致心脏破裂甚至死亡。对病情尚未稳定病人排便过程中应加强心电监测，一旦出现心律失常应及时停止排便动作并做相应处理。
3.10.心理护理
AMI是急性事件，会引起病人心理应激反应。其反应类型及程度取决于病情的轻重、病人的性格、文化素质及对疾病的认知程度，多表现为紧张情绪、焦虑、疑虑、抑郁等反应。其护理措施一般为：
(1)创造良好的休息环境，病房清洁舒适，减少不必要的监护设施及各种机器噪音等应激源。
(2)建立良好的护患、医患关系，病人进入CCU时应予以安慰。在病人住院过程中应根据病情有计划的进行健康教育，使之了解相关疾病知识，认清自身当前状态，振作精神与疾病斗争。
(3)护士应具备高度的责任心。娴熟的护理技术，准确无误的执行各项治疗和对症护理，促进身心功能的改善和疾病的康复，增加病人的安全感。
(4)做好病人家属工作，交待病情争取得到充分的理解与合作。探视时间应以时间短、次数多为好，通过家属帮助病人消除孤独感，病树立战胜疾病的信心。
参考文献
[1]牛芳荣;心肌梗塞的观察与护理[J];中国民族民间医药;2009年04期.
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