上海市松江区妇幼保健院201600
关键词：新生儿；脐带；时间；方法
当前临床脐带的结扎方式呈多样性，主要体现在断脐时间及方法的不同。新生儿脐部是病原微生物浸入的特殊门户，极易发
生局部感染，尤其是厌氧菌感染，严重的可引起败血症，新生儿败血症中存在脐部感染者占66%-87.5%。因此，脐带结扎是新生儿护理的重中之重[1]。现将新生儿脐带结扎时间及方法的研究与进展综述如下。
1脐带的生理结构及功能
脐带是连于胚胎脐部与胎盘间的条索状结构。脐带内含一条管腔较大、管壁较薄的脐静脉和两条管壁较小、管壁较厚的脐动脉。血管周围为含水量丰富来自胚外中胚层的胶样胚胎结缔组织，称为华通胶，有保护脐血管的作用[2]。正常脐带的横断面直径约为11.5-21.0mm。脐带是供胎儿与母体气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道[3]。
2脐带结扎的时间
新生儿断脐的时间目前还存在争议，临床常规断脐是在新生儿娩出后立即断脐（及娩出后30s内）。赵香芝〔4〕对536例新生儿进行观察,已了解断脐时间早晚对新生儿Apgar评分五项指标的影响。将新生儿娩出至断脐时间不同分为两组。A组311例为1min钟以内完成断脐，B组225例为1min中以外完成断脐。其中，最短为6s,最长时间为4.8min。经研究对比后发现在出生后1min内结扎脐带,其出生后1minApgar评分中皮肤颜色、呼吸两项指标的评分均高于晚结扎者(P<0.01)。而出生后较晚结扎脐带者(即>1min),Apgar低评分(≤7分),即新生儿窒息发生率明显增加(P<0.05)。张相方[5]选择374例剖宫产新生儿随机分为观察组和对照组，观察组新生儿1min内将残留于新生儿端的脐带举起，从远端开始逆时针或顺时针转动，使脐静脉内的残余血完全流入新生儿体内;而对照组新生儿则行常规断脐，常规处理脐带残端。2组新生儿出生后1h和24h各取静脉血1次查Hb及红细胞压积(HCT)。观察组新生儿出生1h和24hHb、HCT水平均明显高于对照组，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。1分钟内靠近胎盘断脐并将残余脐静脉血输入新生儿体内，可提高新生儿Hb水平。研究证明新生儿1min内断脐既增加新生儿Hb水平又不影响第三产程的管理和新生儿复苏。
3脐带结扎的方式
3．1丝线常规断脐法[6]:用75％乙醇消毒脐带根部周围,在距脐根0．5cm脐带处,用无菌丝线结扎第一道,再在结扎线上0．5～lcm处结扎第二道,在第二道结扎线上0．5cm处剪断脐带,挤出残余血液,用0．5％碘伏消毒断面,断面待干后用无菌纱布包裹再用护脐带包扎。丝线打结松紧不易掌握,特别是对于水肿的脐带结扎时,结扎过紧会引起脐带断裂,过松又易引起出血,脐带脱落时间7～10d,最长半个月,增加了感染机会。李妍[7]选用此方法对80例新生儿进行脐带结扎时发生了残端出血6例，残端炎症7例，滑脱6例。王银环[8]对100例新生儿研究发现使用此方法脐带结扎脱脐天数分别为3-4天8例，5-6天24例，7-8天36例，9-10天20例，＞10天12例。发生感染11例，脐出血3例，脐息肉4例，其他并发症1例。目前临床已很少使用此方法，仅在临床研究中作对照试验使用。
3.2气门芯断脐法：在新生儿出生给予触觉刺激后用0.5%碘伏消毒脐带及脐周,将宽3mm、直径2mm带有丝线作牵引线的双气门芯环套在止血钳上,在距离脐轮0.5cm左右处夹住脐带,用剪刀在止血钳上0.5cm处剪断脐带,拉住丝线牵引气门芯使之套在脐带与皮肤交接处(脐根部,勿结扎皮肤),挤去残脐内余血,用0.5%碘伏消毒脐带断面,待脐带断面干后,用一块无菌纱布覆盖残脐并用绷带卷缠绕腹部包扎固定〔9〕。当气门芯套扎在距脐根部0.5cm-1.0cm时,脐带根部与气门芯之间有脐静脉、脐动脉血液残留,容易形成小血肿,血肿机化吸收时间较长,滲液较多,容易发生新生儿脐炎〔10〕。王银环[8]对100例新生儿研究发现使用此方法脐带结扎脱脐天数分别为3-4天14例，5-6天30例，7-8天32例，9-10天18例，＞10天6例。发生感染9例，脐出血1例，脐息肉1例，其他并发症0例。气门芯结扎脐带血管可能因未完全阻断血流而发生渗血，并且常导致气门芯以下脐部淤血，延长残端干燥时间，增加感染机会；但气门芯体积小，对新生儿脐周皮肤不会造成刺激，且成本低，所以其对细小、脆嫩的脐带结扎有优势〔11〕。气门芯取材方便,医疗成本低,但消毒灭菌过程可破坏气门芯的弹性和完整性〔12〕。吴玲芳〔13〕在助产士使用此方法对500例研究发现。血液或胶质液外溅12例发生率2.4％，＜20秒132例，＜60秒243例，＞60秒125例。此方法断脐时操作耗时长、遇水肿脐带，横断面粗大、含胶质丰富的脐带。要将气门芯套进脐带花费时间长，如用力不当会将气门芯或脐带拉断，增加了操作难度。受气门芯弹力的作用和套入时摩擦脐部残段易使血液及胶质液外溅。剪断脐带过程中经常由于新生儿哭闹及四肢活动，增加了损伤新生儿的危险。
3.3脐带夹结扎法：新生儿出生断脐后，用碘伏消毒新生儿脐带根部和脐周皮肤，距脐0.5cm处用脐带夹结扎脐带，在距脐带夹外侧缘约0.5cm处剪断脐带，挤净脐带残端余血，2%碘酒消毒残端待干燥，脐带夹下方用纱布环绕保护脐周皮肤，再用无菌敷料包扎。次日取下敷料暴露脐部，24～36h后取下脐带夹，每日两次用75%酒精消毒〔14〕。目前已有很多医院使用一次性脐带剪断器〔15〕，新生儿出生后，将一次性脐带夹的白色夹子面对婴儿方向，在距婴儿脐轮0．5cm处，将脐带置于夹子内侧，拇指推动活塞顶部，将椎杆推到底部，夹子安全扣在婴儿脐带上的同时已断脐。断面立即给予2％碘酊消毒，75％酒精脱碘，直接暴露。于24～48小时后撤下脐带夹，保持局部干燥，勤换尿布，避免尿液或粪便污染脐部造成感染。刘海林〔16〕对脐带夹断脐后300例新生儿脐部消毒护研究发现，每天洗完澡后用数根蘸有0.5%碘伏的棉签旋转消毒新生儿脐带根部,脐带夹上缘、下缘及脐周皮肤,直到棉签无分泌物为止,并暴露脐带残端。教会家长正确包裹尿布。发生轻度感染5例，未感染295例，未感染发生率98％。吴玲芳〔13〕在助产士使用此方法对500例研究发现。血液或胶质液外溅0例发生率0％，据统计脐带结扎时间＜20秒306例，＜60秒188例，＞60秒6例。使用一次性脐带剪断器提高了助产士的工作效率，降低了脐血管血液及胶质液外溅导致助产士发生感染的危险。陈小映〔14〕分别对气门芯和脐带夹脱落时间进行了比较，两组分别为300人，气门芯组脱落时间3-4天为10人，5-7天为100人，7-14天为145人，大于14天为45人;脐带夹组脱落时间3-4天为50人，5-7天为200人，7-14天为46人，大于14天为4人。经Kruskal-Wallis检验，两组脐带的脱落时间差异有显著性（P＜0.05）;若以脐带脱落时间以7天为分界计算，脐带夹组＜7d脱落率高于气门芯组（P＜0.05）。使用一次性脐带剪断器的优点是操作时间短,使用方便简单,集传统的夹紧、切断和结扎于一步完成,不易伤及新生儿,特别对脐带粗大(直径>2.5cm)、水肿者操作起来更显优势,这种断脐方法不受脐带性质的影响。使用脐带夹还具有减少器械使用的优点,不再需要钳与剪,而且切断脐带时防止血液溅出造成血源性感染,最大程度的保护了医护人员的安全。使用脐带夹脐带[17]残端夹闭牢靠,能有效防止细菌的侵入。但是，不足的是，采用脐带夹结断脐带时，不能很好掌握脐带夹与根部距离，若结扎部位距离根部较远时因无法调节而导致脐带残端出血。而且，一次性脐带夹价格较昂贵。
4小结
新生儿脐带护理的目标是减少新生儿窒息的发生、降低感染率和自然脱落率。出生后应尽早结扎脐带(<1min)对新生儿Apgar评分的提高有明显的帮助,在新生儿娩出至结扎脐带以1min以内完成较好,尤其在产程中出现胎儿窘迫或疑有胎儿窘迫者更应在出生后最短时间内结扎脐带为妥,减少新生儿窒息的发生。新生儿脐带结扎经历了丝线常规断脐法、气门芯断脐法、脐带夹结扎法，目前丝线常规断脐法已基本淘汰。气门芯断脐法和脐带夹结扎法广泛的用于临床，但两种方法各有长处和适用人群，出血和感染率上面尚有欠缺，无统一的规范的护理常规，因此，需制定统一的操作步骤、流程，严格的护理常规，探索出一种更好的方法。降低不良反应，促进新生儿脐部护理方法的进展。
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