西京医院陕西西安710032
摘要：目的：探讨应用4D-CT定位的肺癌患者放疗时摆位误差，为医生勾画靶区外放提供参考。方法：采用phlipis定位机对16例需行放疗的肺癌患者行4D-CT模拟定位扫描，生成的10个呼吸时相的CT图像,将生成的CT图像处理得到最大MIP图像，最小MinIP图像和平均AVG图像。医生在处理的图像上勾画靶区，物理师制作放疗计划。患者每次放疗前应用VARIANIX加速器行CBCT扫描，将获得的CBCT图像与计划4D-CT图像配准，得到患者放疗时三维方向上的摆位误差。利用SPSS18对得到的误差进行分析。结果：CBCT扫描共150次，左右，头脚，腹背方向上的误差分别为：（-0.87±2.462）mm、（0.57±3.400）mm、(-0.50±1.882)mm，绝对值最大分别为8mm、9mm、7mm，大于5mm的误差在三个方向上的发生率分别为：2%、6.7%、1.3%。结论：采用4D-CT定位可有效的监控患者呼吸运动，每次治疗前应用CBCT验证可纠正摆位误差，本科室肺癌患者采用体膜固定，摆位误差范围在三个方向上基本控制在5mm以内，可为医生靶区外放范围提供依据。
关键词：肺癌；摆位误差；4D-CT；CBCT；体膜
肺癌是常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率一直位居癌症之首。对于肺癌放射治疗是除手术外最主要的局部治疗手段之一。随着影像技术的发展，4D-CT,CBCT等影像技术已经成为提高肺癌患者放射治疗精度的重要手段。本文研究采用4D-CT（四维CT呼吸门控技术）对肺癌患者进行CT模拟定位，治疗前扫描CBCT验证分析患者摆位误差，为靶区勾画提供临床依据。
1.资料与方法
1.1一般资料
2014年至2016年在我科利用4D-CT模拟定位的肺癌患者16例，其中男性10例，女性6例，年龄44-86岁，中位年龄67岁。全部患者均神志清楚，行动方便，且顺利完成治疗。所有患者的分次剂量均≥500cGY。
1.2设备仪器
PHILIPS大孔径CT定位机，VARIANRPMSystem，VARIANIX直线加速器
1.34D-CT定位与靶区勾画
将体架置于CT模拟定位机上，患者仰卧于定位体架上，双手交叉放于额头处，用热塑膜体膜固定。打开VARIANRPMSystem系统，在患者剑突处放置瓦里安呼吸感应器，通过红外线摄像头监测采集呼吸信号；根据得到的呼吸信号进行CT扫描，得到10个呼吸时相的CT图像；通过CT机的4D软件程序将得到的CT图像处理得到最大MIP图像，最小MinIP图像和平均AVG图像。医生在处理的图像上勾画靶区，物理师制作放疗计划。
1.4CBCT图像获取与匹配
患者每次治疗前使用VARIANIX加速器KV级CBCT360度旋转扫描重建得到CBCT图像。将得到的CBCT与CT定位重建的图像进行在线配准，配准方式采用自动配准加手动校正，得到患者三维方向（左右X，头脚Y，腹背Z）上的摆位误差。如果X，Y，Z三个方向上任意一方向上的误差大于5mm，移动治疗床到达正确位置进行放射治疗。
1.5统计分析
所有患者摆位误差均采用SPSS18统计学软件进行数据处理与分析，摆位误差采用±s表示。
2.结果
16例患者CBCT扫描共150次，左右，头脚，腹背方向上的误差分别为：（-0.87±2.462）mm、（0.57±3.400）mm、(-0.50±1.882)mm，绝对值最大分别为8mm、9mm、7mm，头脚方向的误差较大（见表1）。从误差发生频率的统计来看，大于5mm的误差在三个方向上的发生率分别为：2%、6.7%、1.3%.
3.讨论
肺癌在我国乃至全世界均为最常见的临床恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均占恶性肿瘤的首位，其5年生存率在10%左右。目前肿瘤放疗已经进入到精确放疗时代，近年来开展的放疗新技术三维适形（3DRT），三维调强技术(IMRT)和最新的容积旋转调强技术将高剂量区的形状与靶区的形状在三维方向上基本保持一致，在尽可能的杀死癌细胞的同时，最大限度的减少对正常组织的损伤，增加肿瘤局控率。在进行放疗时，如何减少摆位误差，减少正常组织损伤是放疗的关键。肺癌患者摆位误差主要是以下几个原因造成：⑴放疗设备的系统误差，如加速器治疗机械误差，激光灯误差，CT定位机与加速器治疗机激光灯不完全一致等；⑵体膜在固定的时候，患者双手需要上举交叉置于额头，双手在上举的过程中牵拉皮肤，重复性较差；⑶患者有紧张恐惧心理，导致身体僵硬，配合不佳；⑶患者呼吸运动，肠胃蠕动等器官运动以及患者在治疗过程中因其他原因造成的不可控制的运动；⑷不同技术员的摆位方式及水平不同造成人为因素。
本研究分析了16例肺癌患者CBCT数据，结果显示头脚，腹背方向上的误差分别为：（-0.87±2.462）mm、（0.57±3.400）mm、(-0.50±1.882)mm，以头脚方向上的摆位误差最大，达到9mm。分析其原因，可能由于患者在每次摆位时双手上举牵拉皮肤，重复性很难得到一致，体模固定患者在头脚方向上不能有效的固定，以及呼吸运动幅度在头脚上比较大。采用CBCT验证可及时发现摆位误差，纠正误差，避免导致严重错误。
减小肺癌患者摆位误差可用以下方法：使用呼吸限制装置限制患者呼吸运动；采用双上肢固定装置固定患者双上肢；在条件允许情况下才用CBCT验证纠正摆位误差；放疗技师培训，规划及提高技师摆位技术等。