绥芬河市人民医院超声室157300
美国甲状腺学会(AmericanThyroidAssociation,ATA)将甲状腺结节定义为“甲状腺内散在病灶,触诊和(或)超声能将其和周围状腺组织清楚分界”[1],但在2009年11月该学会发布的指南则将“触诊和(或)声”改成了“影像学”,去掉了“触诊”[2],表明影像学检查尤其是超声检查在甲状腺结节诊断中的地位.甲状腺结节可以是肿瘤性的,也可是非肿瘤性的,结节通常良性,但也可能是恶性.甲状腺结节在临床上非常多见,流行病学研究发现非缺碘地区约5%的女性,约1%的男性有临床可触及的甲状腺结节,如果使用分辨率超声,则可在19%～67%随机选择的人群中发现甲状腺结节[3]。由于超声广泛地应用于甲状腺结节检查,其对甲状腺结节的临床评估产生了深远影响.
1灰阶超声检查
1.1部位
不同性质的甲状腺结节，其位置分布具有一定的规律，但并不绝对。髓样癌的位置最有特点，因其起源于甲状腺中上极的滤泡旁细胞（C细胞）［4］，故多数位于甲状腺中上部区域。弥漫硬化型乳头状癌是甲状腺乳头状癌（PTC）的一种罕见类型，约占PTC的1.8％，表现为甲状腺弥漫性散在微钙化。另外，位于甲状腺上极、贴近包膜的癌结节容易发生跳跃性转移.
1.2大小
结节大小对鉴别其良恶性也没有意义，但准确记录结节大小有利于随访，大小的动态变化对结节的诊断具有一定的参考价值。未分化甲状腺癌、淋巴瘤和部分高分化甲状腺癌可快速增大［5］。良性结节可在短期内突然增大或缩小，特别是囊实性结节，多因出血或液体吸收所致。另外，在一些弥漫性病变如桥本甲状腺炎中，结节大多为融合状，且边界较模糊，因此在弥漫性病变的背景下，测量误差可能较大。而亚急性甲状腺炎的情况较特殊，其病灶大小随病程周期的变化而变化.
1.3边界
边界对结节的良恶性鉴别具有一定意义，恶性结节边界模糊的比例较良性结节要高.需要注意的是，微小癌的边界往往是清晰的。
1.4声晕
声晕是环绕结节的低回声或无回声环。目前认为，声晕与小血管围绕,周围组织水肿、黏液性变等原因有关。无回声声晕通常见于良性结节，而低回声声晕伴有侧后声影通常为恶性结节。
2彩色多普勒超声检查
彩色多普勒超声检查可观察甲状腺结节的血管模式、血供程度及血流动力学特征。甲状腺癌组织代谢快、呈快速生长、血管形成较多，结节内可表现为丰富血流，但其不是甲状腺癌的特异性表现。甲状腺微小癌因其体积小，血流显示不佳，且不同仪器对血流的敏感性不同，因此，多数微小癌内部未能显示明显血流，少数内部可见点棒状血流。研究报道，良性结节多为无血管型及周边为主血管型，恶性结节多为内部血管型。而Moon等发现，彩色血流信号的多少及分布与结节的良恶性之间并无相关性。上海瑞金医院的研究结果与Moon等的研究结果类似，并且还发现，≤1cm组和＞1cm组的恶性结节以低血供为主，但随着结节变大，高血供所占的比例上升，且结节内部血管类型与其良恶性不存在相关性。
3、超声在甲状腺结节临床处理中的应用
分化型甲状腺癌,特别是乳头状癌,有20%～50%可累及颈部淋巴结,所有行甲状腺切除术的甲状腺恶性肿瘤患者皆应在术前行颈部超声检查,检查对侧腺体、颈部中央区和颈侧区淋巴结。在甲状腺癌的T分期中,超声术前分期的准确度可达81.8%,预测肿瘤侵犯甲状腺前肌群和(或)胸锁乳突肌的敏感度为77.8%,超声诊断甲状腺癌的N分期的准确度不断提高,超声检查局部淋巴结转移的敏感度从1998年的36.7%提高到2007年的92%。通过对甲状腺内额外病灶的发现及淋巴结的显示,超声可因此改变或改进半数以上甲状腺癌患者的术前和术中处理,为肿瘤完全切除提供便利,并有可能减少局部复发。
4、甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声评估
颈部淋巴结转移是甲状腺癌的常见表现，乳头状癌的淋巴结转移尤为常见，是甲状腺癌预后不良的重要因素之一。甲状腺癌转移性淋巴结的超声图像特征包括：淋巴结肿大、形态趋圆、淋巴门消失、高回声区、囊性变、钙化、周边或中央异常紊乱血流信号等。然而，超声诊断结果受操作者主观判断的影响较大，且部分淋巴结的位置难以清楚探查。另外，甲状腺癌以中央区淋巴结转移最常见，而超声检查对中央区淋巴结转移的诊断灵敏度（42%～47%）低于颈侧区（70%～80%）。因此，超声检查对于某些特殊部位淋巴结转移的诊断价值较有限，若发现有可疑淋巴结，可结合US-FNAB检查以提高其诊断效能。
综上所述，高分辨率超声技术已成为临床评估和处理甲状腺结节的基石，大大提高了甲状腺癌的检出率。对高危人群定期进行甲状腺结节的筛查具有重要意义［6］。正确评估甲状腺结节必须做到规范化，包括超声扫查以及超声评估指标的规范化。此外，甲状腺癌合并颈部淋巴结转移的发生率较高，除了对结节本身的评估外，还应该同时评估颈部淋巴结，这对手术方式的选择、术后随访及预后评估均具有重要意义。
参考文献：
［1］钱碧云,何敏,董淑芬,等.1981年至2001年天津市甲状腺癌的发病率和死亡率.中华内分泌代谢杂志,2005,21(5):432-434.
［2］钱碧云,陈可欣,何敏,等.天津市区甲状腺癌流行状况调查.中国肿瘤临床,2005,32(4):218-221.
［3］刘彤华.内分泌系统//刘彤华.诊断病理学.北京:人民卫生出版社,2006:339-383.
［4］赖仁胜.甲状腺肿//周庚寅,道健一.甲状腺病理与临床.北京:人民卫生出版社,2005:87-98.
［5］计静丹,詹维伟,徐上研.彩色多普勒超声鉴别甲状腺结节良恶性价值的再探讨[J/CD].中华医学超声杂志；电子版,2011,8(6):1289-1295.
［6］刘彤华。内分泌系统∥刘彤华．诊断病理学．北京:人民卫生出版社，2006:339-383。