林旋龄曹倩(广东省中医院518021)
1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，拉开了全国建立城镇职工基本医疗保险制度的序幕。医疗机构作为医疗保险实施的载体和关键环节，承担着提供医疗保险服务和控制医疗费用两大重要任务，贯彻落实着医疗保险的各项制度、规定。随着广州市医疗保险覆盖面的不断扩大，参保患者不断增加，所占就诊患者比例也日益增大，近三年来，医保患者人数所占比例已远远超过我院住院患者数的一半。切切实实做好医疗保险的管理工作，关系到社会、医院、患者的切身利益，更是医院如何在激烈竞争的医疗市场中立于不败之地的重要手段。医保办管理人员作为执行医保管理的主体，其能力素质的高低、作用发挥的好坏，对于医院做好医疗保险的实施工作起着不可忽视的作用。建设高素质、高效能的医保管理队伍是现阶段医院建设和发展的迫切需要。下面笔者就从事医保管理工作的一些浅薄经验，谈谈如何培养医保管理人员的素质。
首先，要有乐于学习的精神，只有通过自身对医疗保险制度及政策的学习，才能做好对医务人员的培训工作及医保患者的宣传工作。
医保工作是一项政策性非常强的工作,随着我国医疗保险制度的不断完善,参保患者的覆盖面也越来越广,新的医保政策又不断出台,而医保工作在医院又涉及到医疗行为的各个环节，因此，这就要求医保办管理人员要不断的学习新的医保政策，充分透彻理解医保政策，做好对医院决策层领导以及全员医务人员的医保培训工作。对于医保新出台的政策和要求,医保办工作人员除及时向主管院长汇报外,还利用医院院长办公会议的时间向全体院领导和党委委员讲解,使院领导班子成员能够了解最新的医疗保险政策,从而能实施有效正确的管理决策。此外，医保办管理人员还要做好医务人员的医保政策培训工作,要做到全员培训,使每个医务人员都能及时准确地透彻理解并严格执行医保的政策，以确保参保人的利益的同时保证不浪费医疗资源及社保基金。医疗机构不仅承担着实施医保政策的任务，同时，作为医疗保险的窗口，也承担者宣传医保政策以引导参保病人正确合理消费医疗资源的任务。因此，医保办管理人员还需狠抓对参保病人的医保政策宣传,可对所有住院的医保患者都发放我院整理印刷的《城镇职工基本医疗保险参保人住院须知》,并讲解医保政策。此外还可通过制作医保知识宣传栏、将医保相关政策制成了多媒体在医院候诊大厅等显示屏上滚动播放的方式做好医保政策的宣传工作。这些都离不开医保管理人员对新医保政策的学习及透彻理解，构建学习型的医保管理团队对于加强医院的医保管理大有裨益。因此，医保管理人员首需乐于学习的精神。
其次，医院医保管理人员既要有丰富的临床知识，又要有动态密切监控临床医务人员合理检查、合理用药、合理治疗的敬业精神，才能做好医保患者的费用控制工作。
医保定点医疗机构是医疗保险基金的“流量控制器”，从实际情况来看，医药费的多少，一是取决于患者疾病的轻重程度；二是取决于药品价格及其收费标准的高低；三是取决于医务人员给患者所开处方的药品种类、剂量及使用的诊疗手段等。在疾病轻重程度与药品价格、收费标准既定的情况下，医疗费用的多少，就取决于医务人员能否合理的用药和检查。要达到节约开支，又提高医疗保障水平、使患者满意的目的，只有医院和医务人员才能正确处理和解决好这个问题。因此，医院医保管理人员就要做好对全院医务人员在诊治参保患者过程中的监督工作，确保医务人员切实贯彻“因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗、合理收费“原则，利用好有限的卫生资源，更好地为参保患者服务。这既保障了参保患者的合理利益，又确保医疗资源的不浪费，更有利于医保定点医疗机构的长远发展。
因此，医院医保管理人员需有丰富的临床知识和维护医疗保险基金安全的敬业精神，才能更好的结合社保政策定期对参保患者的住院费用、诊疗经过进行检测和审核，加强医疗保险服务质量的评审，对超标费用进行动态监控、针对性分析，控制医疗费用不合理增长，规范医疗服务行为，建立医疗成本核算制度，定期向全院公布，监督医务人员提供合理的基本医疗保险，维护医疗保险基金安全。
再者，医院医保管理人员要有清晰的思维和良好的管理能力，才能协助院领导对医院医保工作做好管理决策工作，以制定好各种医保管理的规章制度，使医务人员在对参保人的诊疗行为过程中有据可依。
所谓“无规矩不成方圆”，要保证医院医保管理工作有条不紊的进行，这就要求医保管理人员要有清晰的思维和良好的管理能力，以在繁忙的日常工作中保持清晰的思路，并制定各种规章制度以保证医务人员对参保患者的合理诊疗行为。
只有医院医保管理人员保持清醒的头脑、清晰的思维，不断的针对出现的问题而制定各种有利于医保管理的规章制度，才能与时俱进保证医保政策的落实,并最大程度地维护医保基金的不浪费、不流失。如我院医保管理人员对出入院处、收费处、临床医生、护士等与医保工作有关的工作岗位,分别制定了相关的医保管理规定,使医院医保的各项工作有章可循,有据可依。另外，由于医保办专职的人员有限,在各个科室选取合适人选作为医保专管员，使其承担所在科室的医保政策培训及宣传工作、医保费用监控工作，有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。实践证明了，制定、实施并不断完善的医保专管员制度，对保障医保政策的落实发挥了积极的作用。此外，由于目前广州市医保经办机构对医院住院病人的费用管理主要采用平均定额的方式,所以医院在保证全院的医保费用不超标的前提下,根据各科的实际情况,科学合理地制定全院不同科室的院内定额。经实践证明,科室定额管理对医院合理控制医保费用发挥了重要作用。
“社保－医院－患者”三方相互依赖、相互制约，相互之间形成一个微妙的博弈关系，只有医院医保管理人员具备以上几点基本素质和能力，才能保证医疗机构在为患者提供合理的基本医疗保险服务的同时能较好地维护医疗保险基金的安全。