张兵李伟（四川省南充市中心医院骨科四川南充637000）
【摘要】目的探讨后外侧小切口入路全髋关节置换治疗髋臼发育不良的手术技术要点及临床应用的初步结果。方法2008年2月～2011年10月，采用后外侧小切口对40例髋臼发育不良的患者行全髋关节置换术，记录切口长度、出血量、手术时间、术后功能恢复及并发症。结果手术切口长度平均8cm(7～10cm)，手术时间平均90min(60～120min)，出血量平均约300ml(250～600ml)，无严重并发症发生，术后7d负重行走，Harris评分平均92分，优良率95.3%。结论小切口全髋关节置换可选择治疗部分髋臼发育不良患者，具有创伤小、出血少、恢复快、患者认同感强等优点。
【关键词】全髋关节置换髋臼发育不良小切口
小切口全髋关节置换术是近年来发展起来的有实用价值的新技术、新方法，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点[1-4]。我院对本组40例患者应用该切口治疗成人髋臼发育不良，取得满意疗效，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
2008年2月至2011年10月，南充市中心医院骨科共对40例成人髋臼发育不良的患者(43髋)进行了小切口全髋关节置换术，男23，女27例，年龄38～78岁，平均51岁。其中单侧37例，双侧3例。本组Crowe分期:Ⅰ期(<50%半脱位)11髋；Ⅱ期(50%～75%半脱位)20髋；Ⅲ期(75%～100%半脱位)12髋。按Harris髋部评分标准，术前所有患者均有严重的髋部疼痛、跛行，评分最高58分最低21分，平均43分。假体选Zimmer公司非骨水泥生物固定假体。
二、方法
术前拍摄双髋正位和患髋包括股骨上1/3的侧位X线片。部分患者进行CT检查，确定真臼的位置、大小、深度、前倾角度、真臼环的完整性和真臼环骨质厚薄的程度，股骨近端的发育情况和髓腔宽度，帮助选择假体型号。采用硬膜外麻醉，手术采用侧卧位。均采用后外侧斜形小切口入路，手术切口以大粗隆后缘为中心，长7～10cm。依次切开皮肤、皮下组织，沿阔筋膜张肌纤维方向切开，钝性分开臀大肌纤维，牵开臀中肌，推开外旋肌表面脂肪组织，于大粗隆止点处切断梨状肌、闭孔内肌及上下孖肌，暴露关节囊，T形切开，切除增生髋臼唇及关节囊内层，用髋臼锉磨除关节面软骨，对CroweⅠ期患者处理方法与一般骨关节炎相同。对Ⅱ期患者，可通过髋臼锉使变浅的髋臼中央加深。对Ⅲ期患者可适当延长手术切口，彻底暴露出大而浅的假臼和发育小的真臼，在假臼的下极确定真臼的位置。
结果
本组43例全髋关节置换手术，手术切口长度平均8cm(7～10cm)，手术时间平均90min(60～120min)，出血量平均约300ml(250～600ml)，其中3例为双侧置换患者。术后7d可负重行走，本组患者按1个月，3个月，半年，1年的周期进行随访，无感染、脱位、神经损伤等严重并发症。按Harris评分：优35例，良6例，中2例。优良率为95.3%(31/33)，平均92分。
讨论
一、小切口治疗髋臼发育不良的优点
髋臼发育不良的患者往往髋臼浅、髋臼角大、髋臼缘骨质增生，部分患者合并有脱位和半脱位，真臼位置不清晰，解剖关系较为复杂。传统切口需要20cm左右，手术创伤大、出血多、时间长、恢复慢。随着小切口关节置换的兴起，我院在成功应用小切口技术的基础上，将该技术应用至部分髋臼发育不良患者，取得了同样满意的疗效。切口平均长8cm，创伤小髋臼唇、出血少、恢复快、患者认同感强。小切口通常有前路、后路和双侧小切口入路[5，6]。我院选用的是后外侧入路，切口不超过大粗隆上方2cm，能避免损伤臀上神经。术中不切断臀中肌，术中缝合修复关节囊、梨状肌、闭孔内肌及上下孖肌等外旋肌，可以早期下床活动，能缩短护理和康复时间。术中髋臼暴露也充分，手术的各项操作均能在该切口内轻松完成。
二、手术技术及注意事项
1.手术要点：(1)体位：本组均取侧卧位，患侧髋部在上，有利于髋臼和股骨侧的暴露操作和安放假体时的定位；(2)股骨颈截骨：暴露髋臼由先脱位后截骨，改为先截骨再脱位，取出股骨头，更易于操作；(3)骨性髋臼的显露：将直接影响假体置入的准确性，如果暴露不充分，并发症就很容易发生，对于严重髋臼发育不良患者尤为如此，我院选择的入路和体位，术中容易暴露髋臼，不受切口深度的影响，术中可通过调整Hohmann拉钩的位置、髋关节适度的屈伸达到改善术野的目的，截取股骨颈取出股骨头后，可将整个髋臼充分显露，既可方便地切除关节囊、止血，又可准确放置髋臼假体；(4)髋臼的重建是技术的关键，对髋关节有脱位的患者，髋臼假体必须放在真臼内，术中观察假体被骨性髋臼覆盖的情况，如假体被覆盖80%以上，可不必加深髋臼或结构性植骨；如髋臼后方缺损严重，可用自体皮质骨植骨，以保证髋臼外展的有效骨质覆盖。对于难度较大的CroweⅢ患者可适当延长切口。
2.具体操作中注意如下：(1)皮肤及组织的保护：为避免皮缘的损伤，拉钩要维持适宜的张力，解剖结构要熟悉，手术技巧要掌握；(2)术前准备充分：髋臼发育不良继发骨性关节炎患者，往往髋臼的解剖结构异常，髋臼假体的安放可能发生困难，故充分的术前准备尤为重要，术前详细查体、摄片、CT检查，明确真臼的位置、大小、深度、前倾角度、真臼环的完整性和真臼环骨质厚薄的程度，近端股骨的发育情况和髓腔宽度，以指导手术和选择假体型号；(3)适应证的掌握：对于髋部畸形严重、髋臼骨质缺损严重的CroweⅣ患者，因手术难度大可考虑延长切口。如强行采用小切口，可能出现手术效果差，术中出血多，手术时间延长，甚至严重并发症的危险。
参考文献
[1]BergerRA，Mini2incisions：twoforthepriceofone！Orthopedic，2002，25(5)：472–498.
[2]BergerRA，DuweliusPJ.Thetwo2incisionminimallyinvasivetotalhiparthroplasty：techniqueandresults.OrthopClinNorthAm，2004，35(2)：163-172.
[3]SiguieT，SiguierM，BrumptB.Mini2incisionanteriorapproachdoesnotincreasedislocationrate：astudyof1037totalhipreplacements.ClinOrthopRelatRes，2004(426)：164-173.
[4]KhanRJ，FickD，KhooP，etal.Lessinvasivetotalhiparthroplasty:descriptionofanewtechnique.JArthroplasty，2006，21(7)：1038-1046.
[5]VailTP，CallaghanJJ.Minimalincisiontotalhiparthroplasty.JAmAcadOrthopSurg，2007，15(12)：707-715.
[6]OinumaK，EingartnerC，SaitoY，etal.Totalhiparthroplastybyaminimallyinvasive，directanteriorapproach.OperOrthopTraumatol，2007，19(3)：310-326.