孙凤银
（河北定州机动第五支队卫生队；河北定州073000）
摘要：目的：观察亚甲蓝联合罗哌卡因长强穴封闭对肛肠疾病术后镇痛的效果。方法：选择择期手术肛肠疾病300例，随机分为观察组146例，对照组154例。观察组术后采用亚甲蓝联合罗哌卡因长强穴封闭注射，对照组术后给予吲哚美辛栓纳肛。比较两组术后首次排便时间、术后24h疼痛时间，术后第1天、第3天、第7天疼痛程度及镇痛药使用情况。结果：观察组术后首次排便时间，以及术后镇痛药评分分值均非常显著短(少)于对照组(P<0．01)；术后24h疼痛持续时间两组比较，差异不显著(P>O．05)。观察组术后第1天、第3天VAS分值显著低于对照组(P<O．05)，术后第7天VAS分值两组差异不显著(P>O．05)。结论：亚甲蓝联合罗哌卡因长强穴封闭肛肠疾病术后镇痛效果优于吲哚美辛栓。
关键词：肛肠疾病；亚甲蓝；罗哌卡因；长强穴
肛肠病术后疼痛为肛肠病手术后的首位并发症，给患者造成了病理性的改变，功能上的异常，心理上的伤害，让很多患者有病讳疾讳医，同时也困扰着许多外科医生。随着现代科学技术的进一步发展，对疼痛的认识也进一步理性化、科学化。减轻疼痛，缩短疼痛时间，提高机体对疼痛的耐受性，将不可避免地摆在医务工作者面前[1]。2016年1月一2018年1月，我们采用亚甲蓝联合罗哌卡因长强穴封闭用于肛肠疾病术后镇痛，效果满意。现分析报告如下。
1.对象和方法
1．1对象
选择我院住院治疗肛肠疾病300例，男156例，女144例；年龄16~62岁，平均39岁。人组病例均符合1975年全国肛肠手术(衡水)会议相关诊断标准。其中，混合痔112例，血栓性外痔4O例，肛裂74例，肛瘘48例，肛乳头肥大26例。随机分为观察组146例和对照组154例，两组在性别、年龄、病情程度等方面均差异不显著(P>0．05)，具有可比性。
1．2方法
两组均采用俯卧折刀位肛周3、6、9、12点局部麻醉，复合局麻液为2利多可因5m1+0．75％罗哌卡因5ml+注射用水10ml+1肾上腺素0．1m1，每点位扇形均匀注入复合局麻药4～5ml，总量20ml。麻醉成功后按照常规手术模式操作，肛瘘采取瘘管切开引流及挂线术，血栓性外痔采取单纯切除术，混合痔采取外剥内扎术，肛裂采用内括约肌下段部分切开术，肛乳头肥大采用结扎切除术。(1)观察组：术前给予亚甲蓝+罗哌卡因3～5ml长强穴封闭注射。常规消毒肛周术野，范围以肛门为中心，半径约15cm的圆形。长强穴定位：触摸患者尾骨尖，尾骨尖与肛门中点即为长强穴刺人点，刺人点再次消毒。左手拇、示指绷紧进针部位皮肤，右手持针，自尾骨尖端与肛门连线的中点垂直进针，迅速刺入皮下约1cm处。左手示指插入肛门做引导防止针刺破肠壁；在左手示指肛内指引下，右手持针与皮肤呈45。向尾骨尖方向缓慢推进约3cm。左手示指退出肛门，右手调整针头方向及深浅，患者有酸胀感提示得气。试抽无回血后，先缓慢注入亚甲蓝联合罗哌卡因液2ml，然后缓慢边注射边退针，退至1．5cm左右，针头向肛周方向做45。斜刺，扇形注射两侧各1ml，总用量3～5ml。出针后轻柔按摩注射部位2～3min，注射1次即可。(2)对照组：术后给予吲哚美辛栓1粒纳肛，每天1次，连续7天。(3)观察指标：比较两组术后首次排便时间、术后24h疼痛时间，术后第1天、第3天、第7天疼痛程度及镇痛药使用情况。
1.3疼痛程度评分标准
采用视觉模拟评分法(VAS)：0分，无疼痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～1O分，重度疼痛。
1.4统计学处理
采用SPSS20．0软件进行统计学处理，组间比较采用t检验，以P<O．05为差异显著。
2.结果
2.1两组术后首次排便时间及术后24h疼痛持续时间等比较
观察组术后首次排便时间、术后镇痛药评分分值均非常显著短(少)于对照组(P<O．01)；两组术后24h疼痛持续时间差异不显著(P<O．05)。
2.2两组术后不同时间节点伤口疼痛VAS分值比较
观察组术后第1天、术后第3天VAS分值显著低于对照组(P<0．05)，两组术后第7天VAS分值差异不显著(P>0．05)。
3.讨论
肛门部手术后疼痛是影响手术质量的重要方面。由于肛门周围神经末梢丰富，疼痛反应敏感，加以痔瘘术后损伤释放炎性介质钾离子、氢离子、5一羟色胺、缓激肽等，作用于肛周末梢神经而发生敏感化反应。使正常对不引起疼痛的低强度刺激此时均导致疼痛，甚至剧痛。如何减轻痔瘘术后疼痛，提高患者生活质量，增强患者战胜疾病的信心，对肛肠外科具有十分重要的意义。亚甲蓝具有较强的神经亲和性，可直接阻滞神经的传导。同时有可逆性损害神经髓质的作用，持续时间2～3周，此时创面大多已经愈合。
长强穴位于尾骨端与肛门之间，有肛门动、静脉分支，尾神经后支及肛门神经分布。长强穴是督脉的起始穴，也是督脉与足少阳胆经、足少阴肾经的交会穴，督脉的络穴，有联络表里两经、调节脏腑功能的作用[2]。中医学认为，针刺本穴具有较好的止痛功能。《扁鹊玉龙经》针灸歌中“九般痔漏最伤人，必刺承山效若神，更有长强一穴是，呻吟大痛穴为真”[3]。“五痔只好灸长强，肠风痔疾尤为良”。现代医学认为，穴位注射可提高痛阈、增强镇痛效应及机体的抵抗力，促进组织修复。选择长效麻醉药穴位注射是减轻或消除术后疼痛的有效方法。亚甲蓝注射液是一种亚硝酸盐中毒的解毒药，也是一种氧化剂，同时又是一种神经末梢破坏剂，主要损坏较小的神经纤维髓质。根据其浓度的不同，对神经纤维产生可逆或不可逆损害，其浓度低神经末梢可逆，浓度高则不可逆[4]。而变性后的神经末梢纤维，其功能完全恢复需约3O天时间，这就是亚甲蓝长效镇痛止痒的机制。罗哌卡因为新的长效酰胺类局麻药，低浓度时产生运动阻滞与感觉阻滞分离现象，即对感觉神经阻滞强于对运动神经阻滞。其麻醉效果及毒性均较布比卡因稍低，作用时间可持续3～7h或更长时间，它在亚甲蓝的前2～3h的灼痛反应期发挥作用，不留麻醉间隙，从而弥补亚甲蓝的初期灼热疼痛反应[5]。
本结果显示，观察组术后首次排便时间及术后镇痛药评分分值非常显著短(少)于对照组；术后第1天、术后第3天VAS分值显著低于对照组。提示，亚甲蓝联合罗哌卡因长强穴封闭治疗效果显著优于吲哚美辛栓纳肛，具有较好的临床应用价值。
参考文献：
[1]胡捷．肛门病术后镇痛新概念[J]．中国肛肠病杂志，2016，24(9)：32．
[2]黄鸿翔，王琛，郭修田，等．搏瘘术后疼痛原因探讨及防治[J]．河北医学，2017，l0(9)：828
[3]李志成．尼美舒利对肛肠术后镇痛[J]．药物与人，2018，11(3)：36．
[4]陈宝安．肛肠病术后疼痛机理及治疗现状[J]．辽宁中医院学报，2016，5(4)：384-385．
[5]陈亮，杨铁峥，周建华．肛门术后止痛促愈的研究概况[J]．中国肛肠病杂志，2002，22(3)：35