腰椎术后疼痛原因分析及措施
刘佳1刘汝专2周先民2
(1广西中医学院广西南宁530001；2广西中医学院附属瑞康医院骨科广西南宁530001）
【中图分类号】R681.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)05-0017-02
【关键词】腰椎术后疼痛原因对策
腰椎术后疼痛是腰椎术后常见而且棘手的并发症，由于疼痛的刺激会使机体产生一系列病理反应，给患者的身心带来不良的影响，尤其对腰椎病患者的症状缓解带来严重的影响。因此对术后疼痛的监测、分析和处理尤为重要。2008年1月至2008年6月我科收治腰椎疾病并手术患者105例中，出现腰椎术后短期疼痛明显患者有27例，发生率25.7%，其中有5例病人出现疼痛较术前加重，发生率4.76%。我们通过对27例术后疼痛明显患者进行了系统观察，并对原因进行分析，提出了相应的防治措施，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组腰椎术后疼痛患者27例，男性10例，女性17例，年龄23-72岁，平均年龄46岁。术前均有反复腰痛病史，其中18例伴有单侧下肢放射痛，9例伴有双下肢放射痛；病史时间最长的10余年，最短的4个月；无明显诱因的20例，有外伤史的7例；单纯腰椎间盘突出症者9例，腰椎管狭窄症者5例，腰椎滑脱症者13例（其中X线摄片示:Ⅰ°7例，II°4例，Ⅲ°2例），腰椎滑脱合并PNP11例。行MED术者2例，半椎板切除术者7例，全椎板切除术者5例，椎弓根内固定术者13例；术后6例疼痛明显者5例为女性，1例为男性，术前均有有下肢放射痛，其中1例病史时间最长，1例有外伤史伴Ⅲ°滑脱，1例有多种合并症。
1.2临床表现表现为腰部疼痛、臀部、下肢疼痛不适及患肢感觉减退。部分患者疼痛难忍，依靠较大剂量消炎止痛药维持。无下肢运动功能障碍。
1.3防治措施采取预防措施、正确的卧位和翻身、综合治疗（包括给予口服NSAID等解热镇痛和肌肉松弛药物、推拿按
摩及理疗）及合理的安排功能锻炼，所有病人症状得以缓解。
2讨论
2.1术后疼痛增加的原因分析
2.1.1术前腰椎病变的程度6例疼痛严重的病人中，术前都是疼痛明显的，其中2例术前Ⅲ°腰椎滑脱者较Ⅰ°、II°滑脱者和其它腰椎疾病术后疼痛明显，部分复位疼痛有可能是神经根再适应过程。
2.1.2椎管内血肿其原因是术中操作不当，损伤椎前静脉丛后止血不彻底，加之术后引流不充分。
2.1.3神经压迫、粘连,这是常见的原因[1][2],其中一部分属于术中减压不充分,包括术中取错椎间盘,术后的腰椎滑脱、腰椎管狭窄、疤痕组织形成。因为有时力学稳定和充分减压不能兼得,后路减压时常会造成椎弓峡部减弱,甚至术后活动时断裂。加之腰椎疾病尤其是是退行性均伴有小关节突增生黄韧带肥厚椎间盘退变，复位的神经根受上述因素卡压是引起根性痛的可能原因。瘢痕组织形成是术后组织缺损区修复的必然产物，由于髓核摘除后局部出血或神经根充血、水肿、局部炎性渗出等造成神经根及硬膜囊周围纤维瘢痕形成，造成神经粘连。
2.1.4腰椎不稳减压不充分虽然是常见的原因,但有时并不是唯一的原因,也可能合并腰椎不稳。如术中侧隐窝减压对小关节的内侧部分切除过多或椎弓根内固定时邻近小关节破坏过多导致脊柱后柱失稳。
2.1.5神经损伤神经根的长期压迫和激惹、术中的损伤以及术后脊柱不稳都会造成神经根的损伤,这就是所谓的“神经根挤压综合征”。术后蛛网膜炎可致神经根的扭曲牵拉,从而产生腰部和下肢的疼痛[3]。
2.1.6椎间隙感染术后短期内出现下肢根性痛，注意观察是否伴有严重的腰背肌痉挛性疼痛及体温变化，引流液的性状及量，同时复查血象可及早发现椎间隙感染。本组病例无腰背肌痉挛性疼痛及体温高热现象。
2.1.7腰部动作失调腰椎术后，尤其是椎弓根螺钉固定椎体，其灵活性及活动度较小，非轴型翻身及侧卧位时反身取物等腰部不正当动作可致疼痛突然加重。本组病例通过术后健康宣教，均能配合正确的翻身和卧位。
2.1.8局部肌肉痉挛术后长期卧床，加之患者不会适当进行功能锻炼，导致局部肌肉痉挛缺血，尤其以梨状肌明显，出现肌肉痉挛疼痛，甚至卡压神经，导致疼痛明显。特别是椎弓根钉固定不当会导致腰椎前凸减小,从而引起椎旁肌肉痉挛,产生疼痛,这种患者常出现椎旁肌肉的萎缩。术后疼痛明显的多为需要较长时间卧床和功能锻炼不适当的患者，MED术后患者较少出现。
2.2术后疼痛的防治措施
2.2.1术中术后彻底止血针对椎管内血肿形成，处理措施主要是采用术中棉垫压迫或电凝止血，术后应用止血药，伤口内负压引流等。如果引流量较多（常规引流量30～100ml）并不断增加，术后患者腰部、会阴部疼痛不断加重，应立即再次手术进入椎管止血。
2.2.2减少手术创伤避免半椎板或半椎板切除等大的破坏，甚至破坏关节突，损伤后柱力学结构，易引起脊柱不稳；行开窗或半椎板切除术，尽量保存小关节突，对脊柱损伤较小，应尽可能选择。
2.2.3重建脊柱稳定性任何内固定物的复位都是暂时的，植骨融合才是长久解决问题的途径和最终目的[4]。术中进行椎间植骨，后路通常采用大块骨板作“H”形棘突间支撑植骨，重建椎管的完整性，屏蔽椎板切除膜对硬脊膜的影响[5]。最后减压下来的碎骨可作横突间植骨。通过植骨融合大大提高了脊柱骨性结构的强度，加强脊柱的稳定性，同时能有效地保持椎间隙高度，防止因椎体下陷而影响手术疗效。
2.2.3防止瘢痕形成预防主要措施有：术中尽可能减少创伤，切口内彻底止血；术后尽可能避免明胶海绵等异物留于椎管内，切口内放置引流；术后早期进行双下肢直腿抬高锻炼可改善神经根局部血液循环，增加神经根的活动范围，减轻局部的瘢痕粘连。
2.2.4正确的卧位和翻身腰椎术后椎体间融合重建脊柱稳定性是手术治疗的最终目的，可矫正畸形稳定脊柱和缓解疼痛。对于腰椎术后病人，掌握正确的卧位和翻身尤为重要。特别是重度腰椎滑脱术后，椎弓根螺钉在拉力复位过程中阻力增大，整个椎弓根螺钉系统处于一种比较紧张的状态。平卧时腰椎无向前滑脱倾向，易保持复位达到支撑作用，缓解了钉棒上的应力，促进
了植骨融合。因此病人术后必须卧床休息8W-12W以上。术后予腰部垫枕平卧2小时后指导和协助病人轴型翻身，侧腰下垫软枕，动作轻柔，以平卧位和侧卧位交替，2-3小时更换一次，同时指导病人侧卧位时忌反身取物，避免腰部扭转、牵拉致疼痛突然加重。而对于MED术后病人则可以缩短卧床时间。本组病例通过术后健康宣教和指导，均能配合正确的卧位和翻身。
2.2.5综合治疗包括给予口服NSAID和肌肉松弛药物、推拿按摩及理疗。药物可以抑制炎症反应，减轻肌肉痉挛。推拿按摩有舒筋活络、解痉止疼、松解粘连的作用，可以缓解血管、筋肉痉挛，改善局部血液循环、减少神经根粘连。我们主要用按揉法及衮法，也可用指针、分筋、理筋、弹拨等重手法治疗。理疗主要采用药物烫疗及电脑中频治疗。并行骨伤治疗仪理疗，每日2次，每次30分钟。
2.2.6合理的安排功能锻炼早期进行功能锻炼，可减少神经根粘连、改善局部微循环，具体方法是：患者术毕回病房，指导病人活动双下肢足趾，术后6小时指导病人缓慢屈、伸躁、膝关节，术后第三天开始直抬腿，踩单车样功能锻炼，幅度由小到大，每日3-5次，每次3-10分钟，左右腿交替进行。以病人不感到疲劳为宜。术后3W行腰背肌功能锻炼，方法有两种，一种是五点练功飞燕式等腰过伸训练，另一种是屈膝屈髋滚腰屈曲训练。通过循序渐进的训练，综合治疗和护，术后疼痛均有较明显缓解和减轻。
我们通过对27例腰椎术后疼痛患者进行观察，并对引起疼痛的原因进行分析，采取综合防治措施，消除患者思想顾虑，使病人能主动配合治疗、正确的卧位和翻身及腰背肌功能锻炼，取得明显的效果。
参考文献
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[3]MiyamotoH,DumasGA,WyssUP,etal.Three-dimensionaanalysisofthemovementoflumbarspinalnerverootsinnonsimulatedandsimulatedadhesiveconditions[J].Spine,2003,28(20):2373-2380.
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