王曜宋广斌杨警非（佳木斯大学附属第二医院154000）
【摘要】目的观察鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床效果。方法对116例慢性泪囊炎在鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术。结果随访6-36月,治愈98例,好转7例,有效率为90.5%。结论在鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术较传统手术方法具有明显的优点,如面部无切口、术中出血少、操作简便及疗效较好等。
【关键词】鼻内镜慢性泪囊炎泪囊鼻腔吻合术
慢性泪囊炎为最常见的眼科疾病之一,患者常有持续性溢泪、溢脓,且有泪囊炎急性发作、角膜感染等好发年龄为成年及老年，其中女性比男性多见。慢性泪囊炎患者临床表现为泪囊、眦角和结膜内有较多黏液或脓性的分泌物，即使无刺激也流泪，最后容易导致鼻泪管阻塞。以往的手术疗法以泪囊鼻腔吻合为主，近年来，随着内镜的广泛使用，经鼻内窥镜下行泪囊鼻腔吻合联合置管术成为新的手术方案。现将我院经鼻内窥镜下行泪囊鼻腔吻合联合置管术的116例患者报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组116例,男43例,女73例,年龄21～72岁,平均(37.2～37.8)岁。右眼64例,左眼52例,病程1～10年,平均(3.2～3.5年)。临床表现:溢泪,压迫泪囊区均见黏液脓性分泌物溢出,泪道冲洗不通。所有患者均无鼻腔及鼻窦疾病或解剖异常，有高血压者术前控制血压
1.2方法:所有患者术前均行鼻腔检查、冲洗泪囊，结膜囊内滴入抗生素眼液及泪囊碘油造影术。无占位性病变。手术方法:用浸有1%地卡因与0，1%肾上腺素混合液的棉片收缩麻醉患侧鼻粘膜,2%利多卡因+0，75%布比卡因行筛前及滑车下神经阻滞麻醉,鼻丘部粘膜浸润麻醉。在鼻丘前上方5mm处用电刀做弧形切开粘膜,掀起鼻粘膜,暴露泪囊部的骨壁,用电钻磨去该处骨壁,形成直径不小于10mm大小的骨孔,暴露泪囊筋膜。伸入泪道探针确定所暴露的为泪囊壁,用钩突刀或电刀切开泪囊内侧壁。如鼻粘膜瓣与泪囊壁粘膜瓣足够大,则用小银夹将二者夹住或用双极电凝将二者烧灼粘连,如不够大,则将二者粘膜部分去掉,敞开骨窗,或从下泪小管置硬膜外导管1根,3月后拔管。术后患者均全身使用抗生素3～5d。鼻腔内滴麻黄碱呋喃西林滴鼻液，5～8次/d，共滴4周。结膜囊内滴抗生素、地塞米松眼液，2～3次/d，共滴2～4周，如鼻道内有纤维蛋白膜,亦将其去掉。1周内每日冲洗泪道1次,1月内每周冲洗2次,3月内每周冲洗1-2次随访6个月～36月。
1.3疗效标准:治愈:泪道通畅，炎性反应消失，拔管后无溢泪，鼻内镜下可见泪囊造口形成良好。有效:眼泪道通畅，炎性反应消失，拔管后无溢泪，冲洗泪道可见原造口处有液体流出，泪小点有少许反流现象，鼻内镜下未见泪囊造口形成。无效:眼泪道未通畅，炎性反应未消失，拔管后自觉溢泪，液体从泪小点反流，鼻内镜下泪囊造口形成不确定。
2结果
经鼻内镜治疗后所有病人均进行随访,现最长3年,最短6个月。除1例因置入扩张管脱落而又溢泪,经再次置管后症状消失,泪道冲洗通畅外,其余病人均未再出现溢泪,泪道冲洗通畅。例留置硬膜外导管3个月,6例留置6个月。拔除导管后观察吻合口情况,观察时间为术后2个月至36个月。拔管后观察吻合口情况,形状为圆形,针孔状或裂隙状,引流通畅。制作骨窗用电钻取代传统的锤子、凿子及咬骨钳,不仅方便快捷,而且骨窗边缘整齐光滑,可减轻术后粘膜及纤维组织的增生粘连,保持骨孔通畅,从而充分保证了手术效果。
3讨论
慢性泪囊炎主要由鼻泪管阻塞，泪液潴留，细菌在泪囊内繁殖而成。主要见于结膜炎侵犯泪道而形成瘢痕，其次由外伤所致。慢性泪囊炎传统的手术方法是行泪囊鼻腔吻合术[1]，但由于传统的泪囊鼻腔吻合术术后切口存在瘢痕，而且手术痛苦大、费用高，较多患者不接受此手术。此外还有一些方法治疗慢性泪囊炎,如各种插管法,始于上世纪50年代,还有自鼻腔逆行插管术,激光泪道再通术是主要用于治疗泪小管和泪总管阻塞的手术,也有用于鼻泪管再通者还有高频电用于治疗鼻泪道阻塞的。近年来，随着眼鼻外科学的进展，功能性鼻内窥镜手术逐渐进入临床，经鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合联合置管术就是针对慢性泪囊炎的一种新手术，鼻内镜下经鼻内囊鼻腔造孔术于1989年由Mcononogh和Meirirog[2]首先应用于临床,为慢性泪囊炎的手术治疗提供了一条新途径,更为外路泪囊鼻腔吻合术后再阻塞的治疗开辟了一种简捷方便的方法,逐渐在眼科临床开展使用。其主要优点是鼻内镜提供了清晰的直观的手术视野，使手术更为准确、精细，充分切开泪囊内壁，使之与鼻腔黏膜愈合，泪囊后壁不形成创面，可有效预防瘢痕挛缩时造成的造孔闭锁，且手术视野清晰、疗效好、并发症少[3-4]，不遗留面部瘢痕，患者易于接受。现代鼻内镜手术技术兴起至今已发展成熟,鼻内镜鼻窦手术是鼻内镜手术的基础,并随着鼻内窥镜手术技术及手术器械的不断发展,正在向周围扩大手术领域,且治疗效果确切。慢性泪囊炎为眼科常见病,但往往与鼻腔疾病有关。鼻腔泪囊造孔术是有效的治疗方法。眼科传统的鼻外进路鼻腔泪囊吻合术当遇到狭窄的、特别是炎性增生和瘢痕严重的鼻泪管时往往很难处理,而鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术避开了这些难点,只需在泪囊内侧开放即可,手术简化而有效,没有颜面部切口,并可同时处理鼻部病变。术后内窥镜复查可及时发现并处理鼻腔及造口周围病变,防止造口堵塞、鼻腔粘连。廖海石[5]等认为鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术与传统泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎,在恢复泪道通畅功能方面都取得了满意的效果,熟悉泪囊与鼻腔的毗邻关系,正确选择切口部位,骨窗做得足够大,术者具备娴熟的鼻内镜操作技术,术后患者能坚持定期随访冲洗泪道,直至造孔处鼻粘膜正常上皮化,这些是保证手术成功的重要环节。但鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术更符合现代外科手术的微创要求。随着科学技术的不断发展,新的手术仪器和设备的不断问世,手术技术的不断提高,经验的不断积累等,鼻内窥镜手术还将有更深远的发展。
鼻内镜手术治疗慢性泪囊炎,成功地将高科技成果融于传统的手术技术中,以微小的创伤达到了良好的手术疗效,这种理念是眼外科手术今后的发展方向。
参考文献
[1]付海英.鼻内窥镜下行泪囊鼻腔造孔联合置管术的术中配合[J].中国误诊学杂志，2006，6(20):4043-4044.
[2]McDonough,MMeiringJH,Endoscopictransnasaldacryocystorhinostomy[J].JLaryngolOto,l1989,103:585-587
[3]闫静君，邢丽丽，蔡斌奇.泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎22例临床体会[J].国际眼科杂志，2009，9(6):1219.
[4]程婷玉，郑志生，徐潜生，等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术12例报告[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2004，4(1):45.
[5]廖海石,林云雁,林柏洪,等.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术与传统泪囊鼻腔吻合术的比较[J].河北医学,2009,15(9):1054-6.