李秋暖吴兵（锦州市中心医院辽宁锦州121000）
【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0377-01
心脏瓣膜病是我国常见的一种心脏病。心脏瓣膜的功能是维持心内血液正确流向，当其并发狭窄或闭锁不全后，即产生血流动力学改变[1]。如果病情恶化反复出现心衰，就需手术治疗。扩张或修补瓣膜，甚至更换瓣膜。瓣膜置换术后，为防止人工瓣膜血栓形成，术后均需抗凝治疗。替换机械瓣者须终身抗凝治疗。本文介绍一例二尖瓣置换术后患者，因错服华法林致瓣膜周围血栓形成，导致呼吸、循环衰竭而死亡。
1.病例介绍
患者女性，46岁，于2010年3月4日10：50入院。两年前曾以“风心病、二尖瓣狭窄”就诊于我科，并行“二尖瓣机械瓣置换术”，手术过程顺利。术后一般状态良好，可从事一般体力劳动。口服华法林抗凝治疗。本次入院前20天未口服华法林，约2-3天前出现活动后胸闷、气短伴全身乏力，上二层楼即出现症状。查体：T36.5℃P64次／分R20次／分ＢＰ110/70mmHg。患者神清语明，无贫血貌，听诊双肺呼吸音清，心音强弱不等，节律不齐，机械瓣音质可。胸正中可见陈旧手术瘢痕。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。辅助检查：心脏彩超提示：二尖瓣置换术后，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压，主动脉瓣退行性改变并轻度关闭不全，左室收缩功能下降。胸片：风心病、二尖瓣置换术后1，二尖瓣型心脏；2，肺淤血。心电图：房颤，室性期前收缩，右心肥大，ST-T改变。
入院后检测PT为：11.2-29.1秒。根据PT结果给予华法林5.0-2.0g口服。同时给予抗炎、改善心肌供血、对症治疗。加强利尿，每日尿量800-1950ml。入院三日后，患者病情不见好转，端坐位，无明显呼吸困难，咳嗽，咳痰，痰中带血丝。于3月8日16：30患者突然出现呼吸困难，端坐位，烦躁，口唇发绀，周身大汗，测BP135/80mmHg，P130次/分，SPO269%，立即给予吗啡3mg、速尿80mg静推。16：45患者突然呼吸、心跳停止，立即行心肺复苏，于17：40心跳恢复，但神志不清，瞳孔等大正圆，光反射无。直径8mm，听诊双肺散在水泡音，心音强弱不等，节律不齐，HR110次／分，BP100/70mmHg，SPO298%，转入ICU继续治疗。患者中-重度昏迷，呼吸机辅助呼吸，多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素维持循环。3月9日行心脏超声检查提示：机械二尖瓣异常附着物（血栓形成）。给予溶栓治疗。3月10日3：30患者血压、心率下降，经抢救无效，临床死亡。
2.原因分析
机械瓣置换术后患者必须进行抗凝治疗，否则，机械瓣异物可诱发血栓形成或血栓脱落造成血栓栓塞[2]。因此，这类患者必须终生进行抗凝治疗。该患者为二尖瓣机械瓣置换术后，误将地高辛当作华法林口服20多天，以至20余天未口服华法林抗凝。入院后患者无突发晕厥、偏瘫或下肢厥冷、疼痛、皮肤苍白等症状，但根据患者病情变化及3月9日超声证实，患者因机械瓣膜周围血栓形成以至呼吸循环衰竭造成临床死亡。
3.教训
3.1做好出院指导：出院时为患者携带康复手册。供病人自我康复或家属照顾病人康复做参考。手册内容应包括：术前诊断及心功能、手术日期及手术名称、置换的人造瓣的类别及型号、术后早期康复的基本状况及应用的主要药物。该患者虽已携带康复手册，但仍发生此类事件，这就要求我们医护人员在患者出院时要耐心、细致、认真地做好出院指导，告诉患者要按时服药，并以此类患者为例，指导其不得错服、漏服或误服药物。同时做到定期复查，观察病人个体反应及临床表现，及时调整用量，严防用药过量或不足。
3.2做好随访：与病人建立联系卡，设立专门随访人员，术后定期随访，以便及时了解情况。
复查时，医生除了解病人的主诉、自觉症状、心肺检查、各种化验检查外，还应了解抗凝及强心利尿等药物治疗的用量、用法和反应。并针对具体病人及病情，对药物剂量作必要的调整，时刻警惕抗凝药过量或不足等并发症的发生。
3.3对易混淆的药物要分开放置。并有醒目标志。自己设立一个口服药物卡片，将每天所服药物按剂量、次数分别摆放。摆药前要认真核对，必要时可请家人协助核对。服药前也要再核对一下，以确保用药安全、准确。
参考文献
[1]陆以佳主编.外科护理学.北京:人民卫生出版社1999.381.
[2]郭加强，吴清玉主编.心脏外科护理学.北京:人民卫生出版社，2003.792.