薛仁惠（四川省凉山州德昌县人民医院615500）
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0059-02
【摘要】目的为了减少及减轻第二次剖宫产病人的粘连、痛苦及医生的操作难度。方法对四川省德昌县人民医院妇产科1996年1月至2007年12月行第二次剖宫产的248例住院病人的临床资料进行回顾性分析，就其粘连、手术操作时间、手术难度、手术失血等进行比较。结果腹壁纵切口的118例有12例腹腔粘连，且粘连较轻、手术操作容易、手术时间短、手术失血少；腹壁横切口130例有64例腹腔粘连、粘连较重、手术操作困难、手术时间长、手术失血较多，有极显著性差异(p<0.01)。结论腹壁横切口第二次剖宫产比腹壁纵切口剖宫产粘连发生率高，手术操作困难些、手术操作时间长些、手术失血多些、病人相对痛苦些。
【关键词】剖宫产粘连
剖宫产是解决难产及高危妊娠的主要方法。作为一个医生，特别是手术科室的医生，对病人的治疗，特别是手术治疗，既要考虑治疗效果、手术操作时间的长短；又要考虑手术的创伤及后遗症。将我院1996年1月至2007年12月行第二次剖宫产的248例病人的临床资料进行回顾性分析，对腹壁纵切口与腹壁横切口第二次剖宫产时发现的粘连情况进行比较。
1临床资料
248例第二次剖宫产住院病人除有一次剖宫产史外，均无其它腹部手术史，并且第一次剖宫产时未发生伤口感染史。年龄最大的42岁，最小的24岁，平均年龄31.6岁。
2方法
两组术前准备和术后护理相同，均采用硬膜外麻醉。腹壁横切口的手术方法:（1）切口及进腹方法：切口位于耻骨联合上3至4公分横形偏弧形12公分左右，根据胎儿大小适当缩小或延长切口。于切口中段切开皮下脂肪约3公分达筋膜层，术者和助手用食指和中指插入用力上下撕开皮下组织，于切口正中横形切开腹直肌前鞘约3公分，再用组织剪向上抬起向两侧弧形剪开膜直肌前鞘，使其长度与皮肤切口一致；用弯钳于中线处纵形分开两侧腹直肌及腹膜前脂约3公分，术者及助手均用双手食指和中指重叠向各自方向均匀牵拉，将腹直肌分开，暴露腹膜；用两把弯血管钳提起并横形切开腹膜约3公分，术者用左右手食指和中指插入其间上下横形撕开腹膜，并用剪刀将腹膜的切口向两侧延长致腹壁切口的长度。（2）子宫的切口及缝合：于子宫膀胱反折腹膜处横形切开子宫浆膜及肌层约3公分，用鼠齿钳破羊膜，吸出羊水，用左手食指及右手拇指向两侧向上弧形撕开约10公分，娩出胎儿，清理口鼻分泌物，断脐，交台下处理，左手按摩宫底右手牵拉脐带娩出胎盘，将子宫提出腹腔，用大干纱擦拭宫腔，子宫切口用2个0号可吸收线全层连续缝合子宫切口。（3）关腹：用生理盐水冲洗腹腔，检查子宫切口无渗血，用7号丝线连续缝合腹膜，检查腹直肌下无渗血，用7号丝线连续缝合筋膜，皮肤皮下作一层，以2个0号可吸收线间断缝合3针，针间以鼠齿钳钳夹对合皮肤3至5分钟。腹壁纵切口剖宫产的手术方法：（1）切开腹壁：于腹白线上脐与耻骨联合之间切开皮肤、皮下约12公分长，纵形切开腹直肌前鞘约2公分，用组织镊提起的腹直肌前鞘向上及向下剪开至皮肤切口长，用刀柄钝性分离腹直肌，术者及助手用两把血管钳提起腹膜并纵形剪开，长度与皮肤切口长。（2）切开子宫：术者及助手用两把鼠齿钳提起膀胱反折腹膜，向两侧弧形剪开约9—12公分长，用手指分离并下推膀胱，于子宫下段正中横形切开子宫肌层约3公分，用鼠齿钳破羊膜，吸出多数羊水，用左手拇指及右手拇指向两侧钝性延长子宫切口。(3）娩出胎儿及胎盘，同横切口。（4）缝合子宫切口，用2个0号可吸收线连续缝合子宫肌层，1号丝线连续缝合浆膜层。(5）缝合腹壁：1号丝线连续缝合腹膜，7号丝线间断缝合腹直肌前鞘，1号丝线间断缝合皮下脂肪、皮肤。腹壁纵切口第二次剖宫产的手术方法与第一次基本相同，腹壁横切口第二次剖宫产因腹壁粘连，切开腹壁时除腹直肌层外各层均锐性切开。
我们将第二次剖宫产时发现的粘连分为轻、中、重度粘连。轻度粘连为原腹壁切口处粘连或原切口不粘连仅少许大网膜与腹膜或子宫粘连；中度粘连为腹壁切口处粘连及腹膜与少量大网膜粘连；重度粘连为原腹壁切口粘连并与大网膜及子宫前壁粘连，无法进入腹腔，无法探查腹腔内器官的情况，即无法探查两侧附件，无法将子宫提出腹腔。
第二次剖宫产术中发现粘连的比较如下表：
两种剖宫产第二次手术至胎儿娩出时间及手术时间，见下表
手术方式手术至胎儿娩出时间分钟手术时间分钟
纵切口第二次剖宫产5～1040～50
横切口第二次剖宫产10～3090～120
两种手术术中失血的比较，见下表
手术方式纵切口第二次剖宫产横切口第二次剖宫产
失血量ML80～100150～300
3结果
膜壁纵切口组118例有12例发生腹腔粘连，发生率约为10%；膜壁横切口的130例有64例发生粘连，发生率约为50%，并较纵切口的严重，操作较困难，手术时间较长，失血较多，同样病人的痛苦也多些。腹壁横切口腹壁腹腔粘连的发生率高于腹壁纵切口患者，并有极显著性的差异，特别是未缝合腹膜者。
4讨论
剖宫产是处理难产及胎儿宫内窘迫的主要方法，我们临床上常用的剖宫产有经腹壁纵切口子宫下段剖宫产及经腹壁横切口子宫下段剖宫产。我通过对我院1996年1月至2007年12月行第二次剖宫产的248例病人的临床资料进行回顾性分析，对腹壁纵切口与腹壁横切口第二次剖宫产时发现的粘连情况进行比较，得出了腹壁纵切口第二次剖宫产与腹壁横切口第二次剖宫产的优缺点，具体表现在腹壁纵切口第二次剖宫产操作简单，进腹时间短，易扩大切口，适于尽快娩出胎儿的剖宫产，如胎儿宫内窘迫、前置胎盘、胎盘早剥等紧急情况的剖宫产。组织损伤小，腹壁伤口愈合后，不粘连、或粘连轻，所以第二次剖宫产的时间短，失血少。但术后伤口疼痛重，不美观。
腹壁横切口沿皮肤皱纹切开皮肤，术后切口张力小，愈合较好，术后疤痕小，外表美观，不易发生切口裂开，及切口疝。操作技术较复杂，暴露差，如胎头入盆深时取胎头困难。因皮下脂肪、肌肉为钝性撕开，组织损伤大，愈合后粘连重。如第一次未缝腹膜的粘连更严重，原腹壁切口与子宫前壁、网膜、肠管直接接触，愈合后均有粘连。第二次手术由于分离粘连，所以手术时间长，失血多。
因此对于那些要生第二胎的孕妇，即少数民族地区的农村妇女第一次剖宫产最好采取腹壁纵切口。