王留连1李俊娥2尹秀允3
（1太原钢铁公司总医院山西太原030003)
(2山西原平市医院山西原平034100;3山西省109医院山西太原030006）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0149-02
1不孕症的定义
婚后1年同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能怀孕。女性：不孕是指不能怀孕，不育是指虽有怀孕，但无足月分娩。男性：统称为不育症。
21世纪不孕症的病人明显增加，因为现在8—10岁女孩月经来潮的增多，男孩15岁有性要求。但离结婚年龄差10年，增加了未婚先孕，人工流产增加，也就增加了继发性不孕不育的发生率，目前至少有一千万个家庭受生育难题的困扰。
2分类
2.1按曾受过孕分类
2.1.1原发性不孕婚后曾未受孕者。
2.1.2继发性不孕曾有过妊娠、早产、流产、异位妊娠、葡萄胎，而后又有2年未能再受孕。
2.2按不孕症是否可能纠正分类
2.2.1绝对性不孕症夫妇双方有先天性或后天性生殖道缺陷者无法怀孕，而不能受孕。如女性先天性无子宫、无阴道，男方输精管部分缺如副睾畸形等。
2.2.2相对性不孕症夫妇一方因某些原因导致生育功能低下，妨碍受孕。如精子异常，女性内分泌失调，多囊卵巢综合症，炎症等；精子的活动率>60%，精子的活动率a+b≥50%。
3不孕症的原因
3.1内分泌因素上丘脑—垂体—卵巢轴功能紊乱，引起月经不调、月经稀发、闭经。
卵巢持续不排卵：①多囊卵巢综合症；②卵巢早衰、卵巢肿瘤；③垂体肿瘤；④高泌乳血症；⑤黄体不足引起卵泡未破黄素化。
3.2子宫因素
3.2.1子宫畸形子宫纵隔，单角子宫，幼稚子宫。
3.2.2子宫较大肌瘤，粘膜下肌瘤使宫腔变形，内膜变薄不利于着床。
3.2.3子宫内膜息肉。
3.2.4子宫内膜结核。
3.2.5子宫内膜异位症55.7%不孕症由内膜异位症引起。
3.2.6宫腔粘连。
3.3输卵管因素
3.4免疫抗体问题
3.4.1抗精子抗体阳性—（As-Ab)女性抗精子抗体阳性，阻碍精子和卵子的识别，融合，并影响受精。男性致精子凝集，运动障碍。
3.4.2抗子宫内膜抗体阳性—（Em—Ab)多由于应用消炎、调经药物引起，使着床困难或流产。
3.4.3抗卵巢抗体阳性—（Ao—Ab)多见于应用促排卵药物引起使卵巢皮质增厚，排卵困难。
3.4.4抗心磷子抗体阳性（AcA—Ab)多见于组织损伤，炎症致小血管血栓形成，影响蜕膜和胎盘组织的生长，致流产。
3.5男方问题
3.5.1精液问题少精症，弱精症，精子畸形，死精。
3.5.2性功能障碍
3.5.3生殖器官疾病
3.5.4有10%夫妇双方经检查均未发现异常，原因不明的不孕。
4不孕症的检查
4.1一般妇科检查、B超检查。
4.2特殊检查
4.2.1基础体温测定周期14天左右，体温曲线上升0.3—0.5℃；持续5—7天为正常排卵（双相性体温）。如高度不足0.3—0.5℃，黄体功能不足，如高度可达0.3—0.5℃，但持续时间长，无排卵黄素化。
4.2.2B超监测排卵必须规范监测，月经后10天，隔2天检测一次，经后14天每天监测一次，卵泡到18mm一直监测到卵泡排出，指导同房。
4.2.3子宫内膜检查在经前期和月经初现，行诊刮术，了解子宫内膜，有正常分泌期改变。说明有排卵。如单层性增生，无排卵。
4.2.4宫颈粘液检查经前涂片仍未羊齿状结晶，可能无排卵。排卵前：宫颈粘液增多、稀薄、清亮、透明、可拉丝。排卵后：宫颈粘液变稠，不能拉成细丝。
4.2.5激素系列测定了解雌激素水平、卵泡刺激素FSH、黄体摄生成激素FH、睾酮、孕酮，排除多囊卵巢综合症和内分泌因素。
4.2.6子宫输卵管造影76%的泛影葡胺20ml，碘试验阴性后进行。
5不孕症的诊断及治疗
微创技术（宫腹腔镜联合+COOK导丝介入）治疗不孕症的优势及应该注意的几点问题：
5.1腹腔镜能迅速、准确、诊断输卵管的通畅情况、阻塞部位，了解输卵管的形态，是否粘连迂曲，伞部积水、粘连程度与外围组织粘连情况。
如有粘连，在直视下进行输卵管粘连分解、管腔疏通，恢复其功能预测输卵管功能情况，发现伞部闭锁，积水呈盲端用单极电刀切开，剪掉多余组织，上翻造口成形，缝扎固定。
输卵管通畅是怀孕的必需条件，但是由于输卵管积水炎性分泌物长期对腔内纤毛，分泌细胞侵袭，纤毛摆动及分泌功能低下。虽疏通，但是怀孕率不高。
5.2了解盆腔情况大网膜和肠管有无粘连，盆腹腔结核，子宫位置、大小，有无畸形，肌瘤，特别要注意子宫直肠陷窝的粘连情况，因为拾卵一般在子宫直肠陷窝，如果有粘连影响拾卵，所以腹腔镜手术时尽量分解子宫直肠陷窝的粘连，有利于拾卵受孕。
5.3卵巢情况卵巢是否有肿瘤，有排卵孔，卵巢表面有无一层粘连膜将卵巢包裹，使卵泡不能进入盆腔，影响受孕。
手术时卵巢不能过度电击，否则易导致卵巢受损，卵巢功能低下。
5.4盆腔内膜异位证目前子宫内膜异位症是不孕症的一大原因，腹腔镜易发现病灶，进行分期，同时用腹腔镜清除病灶，积血较多者清除病灶进行治疗。
5.5发现卵巢多囊行卵巢打孔术，每侧打孔4—10个，深度3—8毫米。孔与孔之间的距离要超过1cm。
5.6宫腔镜检查了解宫腔的大小，形态，腔内有无病灶，如肌瘤、内膜息肉，了解内膜的厚度，内膜有无结核灶，输卵管开口的情况，输卵管口有无赘生物阻塞影响受孕。
5.7在直视下找到输卵管开口，提供置管+COOK导丝介入进行机械性疏通的准确性。
6手术时注意的几点问题
6.1宫腹腔镜联合通液时压力不能过大，因输卵管本身有炎症，组织受损，过大使输卵管破裂，亚美兰液进入细膜间，影响手术成功率。
6.2宫腔镜下输卵管开口置管时一定要准确，一次性置入，否则把周围内膜组织受损，影响输卵管开口的显示，置管难度增大，影响COOK导丝的介入。
6.3盆腔有粘连时要从外周疏松的地方向中心进行，一定要分清解剖界限，避免误伤脏器。
6.4靠近肠管及膀胱组织间的粘连，尽量不要单击，功力不要过大，电击时间不要过长。
6.5COOK导丝接入的速度要慢，力度不要过大，否则穿破输卵管的组织，膨宫失败，影响手术效果。
6.6间质部梗阻，疏通较困难，一旦疏通，怀孕率高，下部的积水和粘连疏通较容易，可达到90%。但怀孕率低于间质部疏通后的怀孕率。