金凤(新疆乌苏市人民医院新疆乌苏833000）
【中图分类号】R713.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0289-01
【摘要】目的通过腹腔镜下全子宫切除术与腹腔镜辅助经阴道子宫切除术、经腹全子宫切除术的临床效果比较。分析腹腔镜下全子宫切除术的临床价值。方法我院2009年1月至2012年3月行腹腔镜下全子宫切除术38例；腹腔镜辅助经阴道子宫切除术37例；经腹全子宫切除术的38例;将三组患者临床资料进行回顾性分析。结果腹腔镜下全子宫切除术后患者较腹腔镜辅助经阴道子宫切除术及经腹全子宫切除术的术后疼痛程度较轻，术后肛门排气时间及术后住院时间短；两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。手术中出血量少；手术时间短，腹腔镜下全子宫切除术具有损伤小，恢复快，切口小，疼痛轻的优点，值得临床推广。
1资料与方法
1.1临床资料：我院2009年1月至2012年3月行腹腔镜下全子宫切除术38例；腔镜辅助经阴道子宫切除术37例；经腹全子宫切除术的38例;其中子宫肌瘤86例，子宫腺肌病17例；宫颈CINIII10例；其中有盆腔手术史8例；患高血压病6例，患糖尿病4例，贫血3例。子宫大小不超过孕12周，有并发症的患者术前均已请相关科室会诊并治疗，术前均完善相关检查，无手术禁忌症。
1.2方法
1.2.1腹腔镜下全子宫切除术：麻醉采用全麻，取膀胱截石位。阴道内放置举宫器。脐上缘10mm（第一穿刺孔）Tracor穿刺后至腹腔镜并常规气腹，使患者取头低脚高位，评估盆腔各脏器；另取右下腹麦氏点5mm（第二穿刺孔）、左下腹相当于麦氏点（10mm）及其上方平脐处为穿刺点5mm（第四穿刺孔），PK刀分别依次边凝边切两侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带。若有盆腔粘连。则先分离粘连。以单级电钩切开膀胱腹膜反折，下推膀胱。用PK刀处理子宫动脉。上推举宫杯，暴露阴道穹窿，用单级电钩沿穹窿切开，暴露宫颈，环形切除子宫，自阴道取出子宫，若子宫较大可自宫颈将子宫切开取出。用可吸收缝合线连续锁扣缝合阴道断端，连续缝合前后腹膜。腹腔镜下检查阴道断端及手术创面，若有出血，给予用双极电凝止血。生理盐水冲洗盆腹腔，再次检查手术创面及评估盆腔脏器。盆腔留置防粘连介质玻璃酸钠。取出腔镜器械。10mm切口用丝线缝合一次，0.5mm切口创可贴敷贴。
1.2.2腹腔镜辅助经阴道子宫切除术：麻醉采用全麻，取膀胱截石位。阴道内放置举宫器。脐上缘10mm（第一穿刺孔）Tracor穿刺后至腹腔镜并常规气腹，使患者取头低脚高位，评估盆腔各脏器；另取右下腹麦氏点5mm（第二穿刺孔）、左下腹相当于麦氏点（10mm）及其上方平脐处为穿刺点5mm（第四穿刺孔），PK刀分别依次边凝边切两侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带。若有盆腔粘连。则先分离粘连。以单级电钩切开膀胱腹膜反折，下推膀胱。然后进行阴道内操作：取出举宫器，再次消毒外阴、阴道，两把鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，环形切开宫颈阴道交界处的粘膜，紧贴宫颈分离膀胱宫颈间隙，剪开膀胱宫颈韧带，上推膀胱达反折腹膜，进入腹腔从阴道后壁切口，沿宫颈后壁向上推开宫颈直肠疏松组织，达直肠子宫反折处，剪开该处腹膜进入子宫直肠陷凹，依次钳夹、切断子宫主韧带、骶韧带、子宫动静脉。缝扎残端。经阴道取出子宫，若子宫较大，自宫颈将子宫切开取出。用可吸收缝合线连续关闭腹膜，锁扣缝合阴道断端，关闭腹腔及阴道。再次气腹，腹腔镜下检查阴道断端及手术创面，若有出血，给予用双极电凝止血。生理盐水冲洗盆腹腔，再次检查手术创面及评估盆腔脏器。盆腔留置防粘连介质玻璃酸钠。取出腔镜器械。10mm切口用丝线缝合一次，0.5mm切口创可贴敷贴。
1.2.3经腹全子宫切除术麻醉为腰硬联合麻醉，手术步骤按常规进行，常规进腹后处理子宫圆韧带，必要时分离粘连，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，依次处理附件子宫血管、主韧带，沿穹窿环形切除子宫。可吸收缝合线连续锁扣缝合阴道断端，4号丝线间断缝合反折腹膜，关闭盆腔。
1.3术后处理
三组均常规使用抗生素预防感染并留置导尿管24小时。
2结果
2.1手术效果
三组患者手术顺利，无一例术中出现并发症，手术时间，术中出血，术后并发症方面腹腔镜下子宫全切组明显优于腹腔镜辅助阴式子宫全切术及开腹组。差异有统计学意义，详见表。
组别手术时间(分)术中出血量(ml)术后并发症
腹腔镜组100＋20100＋202
腹腔镜辅助阴式组150＋20150＋504
开腹组110+2080+205
2.2术后随访
术后两组患者均随访3-6个月，阴道断端愈合良好。
3讨论
全子宫切除术。是妇科最基本、最常见的手术之一。其手术途径有经腹、经阴道、经腹腔镜及经腹经阴道联合4种方式。经腹全子宫切除术是传统的子宫切除方式。该手术的优点为：手术术野暴露清晰，便于分离粘连及盆腔广泛探查。操作简便。同时还可以进行其他手术，尤其是巨大子宫肌瘤的切除具有不可替代的优势。但其手术创伤大，术后恢复缓慢，术后疼痛明显，术后切口不美观。自腹腔镜问世后，腹腔不开腹，借助于摄像系统，手术野的暴露比传统手术充分；手术部位以外的部位不会受到不必要的操作干扰；切开、结扎、止血主要依赖于电凝外科来完成，手术部位的异物明显少于传统手术；盆腔内环境受到的干扰少；没有纱布或手对组织的接触，术中充分冲洗盆腔，因此，腹腔镜手术后患者盆、腹腔粘连远远少于经腹手术。术野暴露清晰；手术切口小、损伤小；疼痛轻，恢复快，受到广大医师及患者的喜爱。而腹腔镜联合阴道行子宫切除，经阴道操作时，视野小；操作空间小，手术时间延长。所以腹腔镜下全子宫切除术受到女性患者及广大医生的喜爱。