郭忠胜（通讯作者）（内蒙古乌兰察布市中心医院介入放射科内蒙古乌兰察布012000）
【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0016-02
【摘要】目的分析急性下肢深静脉血栓（DVT）介入治疗的方法及疗效，并进行临床资料和并发症的总结。方法收集2004年1月-2011年11月DVT患者28例，先经健侧股静脉穿刺置管行髂股静脉造影明确血栓的部位与程度。对所有患者放置下腔静脉滤器。采用导管溶栓、扩张球囊破栓。若球囊对狭窄部扩张疗效较差者，则植入支架，3例髂总静脉植入支架。对髂、股静脉开口闭塞者行超声引导下腘静脉穿刺。根据溶栓的不同阶段采用不同的给药方法，如团注、滴注和双路法。结果28例滤器放置成功率位100%，留置导管时间为3-8天，平均为6天。治愈为22例，有效为6例。结论介入治疗急性下肢深静脉血栓安全可靠、疗效肯定。
【关键词】下肢深静脉血栓急性介入治疗
下肢深静脉血栓形成是常见病、多发病，其中左下肢深静脉血栓为右侧的8倍。它严重的影响人们健康和生活质量。导管接触溶栓是治疗急性血栓的有效方法，其他辅助方法有血栓抽吸、球囊扩张和支架置入、血栓机械切除[1-2]。采用介入治疗本病已成为成熟的常用治疗手段。本文回顾性分析我院具有完整资料的28例急性DVT患者采用介入技术及应用综合治疗方法的结果。
1材料与方法
1.1研究对象收集2004年1月-2011年11月DVT患者28例，其中男10例，女18例，男女比例为1:1.8,年龄15-78岁，中位年龄（46.6±15.3）岁。其中40-70岁为20例，占71%。下腔静脉血栓并发下肢血栓2例。栓塞部位：中央型3例，周围型占4例，混合型为24例（含中央型3例）。本组发病高峰在每年11月至次年的4月。具有与DVT相关病史，如外伤、手术、产后及口服避孕药等，占36%。其余原因不明。所有患者术前均行超声检查，3例行CTV血管成像。
1.2方法
1.2.1双肾静脉、髂、股静脉造影经健侧股静脉穿刺置入6F“猪尾”导管行下腔、肾静脉造影，主要观察有无下腔静脉血栓和血管畸形、双肾静脉开口位置。然后更换Cobra导管，行患侧髂股静脉造影，置管困难时常采用搓捻法可置入导管、导丝，“冒烟”造影明确血栓部位与程度。根据血栓部位与程度，确定治疗时置管的深度和选择注药方式。
1.2.2放置下腔静脉滤器根据双肾静脉开口位置将滤器顶端放置在最低一侧肾静脉开口下方1-1.5cm处。其中用量最多为Cook郁金香，放置成功率位100%，无一例移位，Cook郁金香经左侧放置时少数可略倾斜，但无一例发生症状性肺栓塞，患者亦无自觉不适。
1.2.3溶栓中介入技术的应用为保证溶栓效果，必须利用介入器具将血栓破碎使其易于抽吸，并增加药物与血栓的接触面，临床通常采用“猪尾”导管搅拌和球囊扩张进行破碎。球囊扩张采用10-15mm的球囊，若球囊对狭窄部位的扩张疗效较差，常需置入支架。3例髂总静脉植入支架。
1.2.4给药方法根据溶栓的不同阶段采用不同的给药方法。团注法：治疗初期为血栓凝固期，无血液流动，将导管置于血栓中，其深度根据“冒烟”置于情况而定，原则是注入药物成分在血栓中不流失。导管中推注尿激酶10万u加生理盐水10-15ml,每小时一次，总量80万-100万u/d,分两组，间歇期10-12h肝素生理盐水维持。滴注法：血栓部分消融，已有血液流动时将导管置于血栓远心端，滴入上述剂量的尿激酶。双路法:血栓通而不畅期，经导管和患者足背静脉交替给药，足背静脉给药时在膝关节上方10cm处扎止血带。血液通畅后液体尽量从患肢输入。
1.2.5腘静脉入路的选择与应用28例中选择经腘静脉入路4例，3例经超声引导穿刺，1例经健侧股静脉置入导丝于患侧腘静脉引导穿刺。应用对象主要为髂总静脉或股静脉开口处闭塞置管失败或困难者。
1.2.6抗凝剂的应用有效的抗凝是溶栓治疗的关键，低分子肝素钙5000u腹部皮下注射，1次/12h，或肝素钠12500-18750u加500ml生理盐水中作导管维持24小时。治疗结束后口服阿司匹林或华法林3-6月。
1.2.7下腔静脉滤器的取出我们力求对45岁以下患者于术后1个月内取出滤器或6周内取出贝朗6周临时滤器。
1.2.8疗效评估根据血管在通、侧支循环状况与消肿程度将疗效分为4级：1级为治愈，血管再通良好，患肢于健肢体周无差异，行走后无肿胀。2级为明显有效，血管为再通为通而不畅，消肿明显，但行走后腿部仍有轻度沉重感或轻度肿胀。3级有效，血栓血管未能再通，但侧支循环建立良好，消肿明显。4级为无效，血栓血管未能再通，消肿不明显或轻微消肿。
2结果
28例中，治愈22例，有效6例。留置管时间3-8天，平均位6天。
3讨论
DVT的发病因素较多，根据本组资料我们认为主要有以下几个方面：①髂静脉压迫综合征，同时髂静脉长期受动脉的搏动性压迫，狭窄部位内膜受损，管腔粘连、缩小，加大血栓形成的可能性，所以左侧下肢深静脉血栓的发生率明显高于右侧，是右侧的8倍。②季节因素：本组发病高峰在每年11月至次年的4月，可能与北方寒冷户外活动少，血液循环慢有关。③年龄因素：本组以中老年患者居多，40-70岁占本组71%。④性别因素：女性较多，可能与妊娠以及凝血和纤溶生理性变化，口服避孕药和雌激素治疗使血液粘度、纤维蛋白原、X因子增加有关。⑤其他因素:产后、外伤、手术史及肿瘤有关。
急性DVT的治疗包括抗凝、溶栓和手术取栓。但单纯抗凝治疗仅少数患者血栓能够溶解，40%患者下肢血栓可能蔓延。而手术取栓创伤大，出血多，而且动物实验证明手术取栓对静脉内皮细胞的破坏远大于溶栓治疗，由此可见，采用静脉腔内置管溶栓已成为治疗急性DVT的重要手段。如何利用介入手段和器材在尽短的时间内消除血栓，技术应用是关键。我们的体会是采用器材破栓、抽栓和药物溶栓相结合，合理应用球囊扩张和支架等有效解除梗阻的综合技术才是治疗急性DVT的有效方法。综合技术的合理应用能够在短时间缓解患者的症状，减少溶栓药物的用量，降低出血等并发症的发生，从而大大降低静脉血栓综合症带来的痛苦。
方式的选择主要取决于DVT发生的部位、程度和治疗过程中视情况进行调整。经颈静脉入路主要应用于下腔静脉广泛血栓或双下肢血栓者，此法具有对患者行动方便、痛苦小的优点，但因有静脉滤器的影响，难以使用球囊扩张和支架植入等技术。患肢腘静脉入路越来越受重视，主要应用于髂、股静脉置管困难和经健侧股静脉置管治疗难以清除髂、股静脉血栓者。其优点是顺流插管导管易到位，对髂、股静脉血栓疗效较好，尤其利于抽栓和相关成形术。有效的抽栓可明显减少尿激酶的用量、缩短疗程，是一种值得推广应用的方法。其缺点主要是在于患侧血管的再次损伤，易继发腘静脉血栓和腘静脉置管处以下的血栓难以治疗。另外，在反复抽栓中增加对血管内膜损伤的可能性。为避免上述缺点，腘静脉置管尽量短，抽栓或血管溶通后尽快拔管，更换经健侧置管或经足背注入溶栓剂。抽栓中动作要轻柔，避免损伤血管内膜。
溶栓中最主要的并发症为脏器出血，相对常见的血尿，少见的有呕血和脑出血。尿血和呕血者一般停用尿激酶即可，而脑出血非死即残，是溶栓中严重并发症。对于老年、既往有高血压、糖尿病和头痛史患者要高度警惕。溶栓中出现头痛、呕吐和烦躁、表情淡漠者应立即停止用药，急行CT检查。
在DVT介入治疗中应该注意的几个问题：①尽量选择病程在1周内的患者，病程与疗效呈反比。②导管置入血栓后首先采用介入器材进行破栓和抽栓，这样可以减少尿激酶的用量与血栓的接触面，提高疗效和缩短疗程。③正确使用给药方法也是治疗的关键，尽量能使尿激酶广泛分布在血栓中，避开具有引流的侧支，减少药物过早流失。④抗凝与溶栓同等重要，正确选择抗凝剂和剂量也是溶栓的关键。⑤溶栓过程中要密切关注全身状况，如出血倾向、继发感染、贫血和消化系统疾病等。⑥治疗要适度，避免追求完美而带来的并发症。⑦健侧拔鞘后加压止血要适度，防止健侧继发性血栓。⑧术后坚持用抗凝剂半年以上，防止复发。
参考文献
[1]花迎雪，乔德林，程永德，等.髂静脉压迫综合征影像学诊断与介入治疗.介入放射学杂志，2008,17:15-18.
[2]顾建平，何旭，楼文胜，等.经腘静脉穿刺介入治疗髂股静脉血栓阻塞.中华放射学杂志，2005,39:921-924.