李洁杨洪涛（天津中医药大学第一附属医院300192）
【摘要】糖尿病肾病即糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病最典型的微血管并发症之一，近几年对中医临床辩证选方治疗研究颇多,现将其按证型分类分别治之,综述如下。
【关键词】糖尿病肾病病理分期论治
【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0365-01
糖尿病肾病即糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病最典型的微血管并发症之一，随病情进展将导致肾功能衰竭，所以也是糖尿病最重要的致死原因之一。1.型糖尿病约有40%死于糖尿病肾病；2.型糖尿病约有10%要死于肾功能衰竭。糖尿病肾病早期尿微量白蛋白升高，进展可尿常规蛋白阳性，可有水肿、高血压等，晚期至肾功衰竭。近几年对中医临床辩证选方治疗研究颇多,现将其按证型分类分别治之,综述如下。
1糖尿病病理改变
1.1糖尿病肾病早期微量蛋白尿期
诊断病理改变肾小球毛细血管基底膜开始增厚,系膜区扩张,肾小球硬化使毛细血管堵塞,部分肾小球闭锁。特殊检查肾小球滤过率正常或偏低,尿蛋白排泄率升高,尿液中量白蛋白30-300mg/天,超过正常值(<30mg/天),常规尿液检查蛋白阴性,血压正常或偏高。临床表现:多饮多食症状不明显,主要表现为口干咽燥,神疲乏力,腰膝酸软,眩晕耳鸣,大便干结,或视物模糊,肢体麻痛,舌暗胖,苔白,脉弦细。
1.2糖尿病肾病中期临床蛋白尿期与肾功能不全代偿期
诊断病理改变毛细血管基底膜显著增厚,系膜区扩张更为广泛,多数肾小球闭塞。特殊检查:肾小球滤过率下降,尿蛋白排泄率高,尿液中白蛋白大于45mg/天,常规尿液检查蛋白定性阳性,蛋白逐渐增多,可有轻微血尿和少量管型,血压明显升高。临床表现神疲乏力,腰膝酸痛,或肢体酸痛,面足水肿,四肢末端发冷,小便清长,阳痪早泄,头晕目眩,视物模糊,舌质淡暗红,舌体胖嫩,有齿痕,苔薄白或白腻,脉细无力。
1.3糖尿病肾病晚期肾功能不全失代偿期、尿毒症并心功能不全期
诊断病理改变肾小动脉硬化伴肾小动脉玻璃样变,肾间质纤维化及肾小管闭锁,肾小球滤过率不及正常的1/10。特殊检查:血肌醉、尿素氮升高,其中血肌酐水平超过2.0/dl,持续蛋白尿,持续高血压,贫血。临床表现:神疲乏力,头晕,视物模糊,心悸气短,腰膝酸痛,畏寒肢冷,或肢体麻痛,纳呆便溏,尿少浮肿,甚则喘不能平卧,舌胖暗有齿痕或舌质紫暗,脉沉细无力。[1]
2糖尿病分期论治
吕仁和[2]将本病分为三期：早期：四型（肝肾阴虚、肺肾阴虚、脾肾阳虚、肝脾肾阴阳俱虚），六候（肝郁气滞、血脉瘀阻、湿热中阻、肺胃燥热、胃肠结滞、外感热毒）；中期：五型（肝肾阴虚、脾肾阳虚、脾肾阴阳俱虚、肺肾阴阳俱虚、心肾阴阳俱虚），九候（早期六候加痰饮内停、虚风内动、浊毒伤血）；晚期：五型（同中期，但证情加重，症状增多），十一候（中期九候加浊毒伤神、浊毒伤心）。黄学民等[3]在吕氏基础上将本病分为早中晚三期，早期分为三型六候,中期分为三型八候,把晚期分为三型十二候。早期（消渴病•肾消病）：本虚证（三型）：阴虚型、阳虚型、阴阳俱虚型，标实证（六候）：血瘀证、气滞证、痰湿证、热结证、郁热证、湿热证；中期（消渴病•尿浊、消渴病•水肿）：本虚证（三型，同早期），标实证（八候，即早期六候加水湿证、停饮证）；晚期（消渴病•肾劳、消渴病•关格）：本虚证（三型）（以气血俱虚为共同特点）：阴虚证、阳虚证、阴阳俱虚证，标实证（十二候,包括早、中期常见八候加湿浊内留、肝风内动、浊毒动血、浊毒伤神证）。
3诊治要点
在临证时应考虑到该病的病机而采用相应的治则。首先，要结合病人的体质进行辨证，起到未病先防，既病防变，如对于少阴体质病人应注重尽早滋肾填精，而对于厥阴体质病人则采取疏肝理气的治疗方法。[3]其次，糖尿病肾病的临床症状多表现为以阳虚为主的一派寒象，如畏寒肢冷、小便清长、夜尿频多等，尽管如此，此类病人却不耐温补，如果温热药用量过多，病人往往会感觉不适甚至会出现病情加重，究其原因，是该病的基本病机仍是阴虚内热所致，所以在治疗时要做到“阴中求阳”，或者加用黄连、栀子等清热药，而不是一味温补。第三，因为糖尿病肾病各期的病机特点各异，所以其治疗侧重点也不应相同。[4]病变早期病机存在癥瘕形成，证候普遍存在气虚、肾虚，所以治疗应重视益气和活血化瘀、软坚散结治法，散瘀结即所以保肾元。而到了晚期，患者普遍存在浊毒内停、气血损伤病机，所以治疗应重视益气养血和和胃泄浊解毒治法，泄浊毒、护胃气即所以保肾元。由于各期普遍存在血瘀病机，所以治疗上化瘀散结治法应贯穿始终。第四，在临证时，考虑到病人的病情千变万化，所以要灵活运用多种治则。如温肾滋肺、升清降浊、滋补气阴、利水通淋等。[5]
参考文献
[1]李其华,周宁.中医药防治搪尿病肾病探讨[J].中医药学术发展大会论文集.
[2]李俊美.吕仁和教授治疗糖尿病肾病的经验[J].四川中医,2009,27(5):1-3.
[3]黄学民,赵进喜.糖尿病肾病的中医分期分型辨证探讨[J].中国老年保健医学,2005,3(1):28-29.
[4]牟新.赵进喜教授治疗糖尿病肾病经验[J].中国中医药报,2007,7(6):1-3.
[5]赵进喜,邓德强,李靖.糖尿病肾病相关中医病名考辨[J].南京中医药大学学报,2005,21(5):288-289.