孙文英
江苏省睢宁县中医院透析室221200
【摘要】维持性血液透析是尿毒症患者重要的治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是保证血液透析顺利进行的前提，动静脉内瘘是维持性血液透析患者最理想的、应用最广泛的一种长期血管通路，是长期血液透析患者的“生命线”，亦是医疗工作赖以着手施治的“医护线”。科学、有效的护理，可促进内瘘的成熟，保证足够的血流量，减少或者避免并发症的发生。
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；护理
【中图分类号】R461【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-05-028-01
1临床资料
本科自2010年4月至2015年4月共收治使用动静脉内瘘维持血液透析患者148例，其中糖尿病肾病46例，高血压肾病29例，慢性肾炎52例，其它21例。我们采取了多方面的护理措施，有效减少了并发症的发生，保证充足的血流量，确保了透析的成功，现将护理体会总结如下。
2护理
2.1术前护理心理护理：介绍手术目的、方法、注意事项及术后可能带来的不适症状，让患者对手术及术后有一个基本了解，消除紧张、恐惧心理，积极配合手术。血管护理：术前避免在术侧肢体穿刺、输液、采血等，局部皮肤保持清洁、完整。
2.2术后护理
2.2.1嘱咐患者遵医嘱按时服用抗凝、活血药物，穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体避免肢体受压，术侧不可戴手表，测血压、注射、抽血、躺下时不可术侧卧位、若站立或座位术侧手臂应弯曲抬高至胸前，保持术侧肢体清洁，保持伤口敷料干燥，冬季应注意保暖。
2.2.2定期对动静脉内瘘的情况进行常规检查与早期护理，进行宣教，使患者具备基本自检与自护能力。术后24h指导病人轻微活动手指，术后3-5天在伤口状况允许情况下指导患者进行适度训练以促进内瘘的快速成熟，如握拳、松拳动作等○1；术后2周伤口愈合后可在内瘘的近心侧对其静脉进行轻柔加压以利于静脉的扩张，每天2-3次；配合湿热敷或中药方（桃仁、红花、赤芍、当归、川穹、丹参等）煎水湿热敷2-3次。
2.2.3不可过早的使用内瘘，以免导致内瘘血管纤维化、管腔狭窄、皮下出血，形成硬结或瘢痕，阻塞内瘘，缩短使用寿命○2。
2.3内瘘使用时的护理
2.3.1首次使用的护理：首次穿刺甚至前期都应由穿刺技术熟练的高年资护士执行，操作熟练轻柔、准确切忌粗暴。应耐心和患者沟通，争取患者的积极配合。
2.3.2内瘘穿刺严格执行无菌操作，预防感染。穿刺前应观察内瘘有无震颤、红肿、感染、皮肤有无破损，触摸穿刺血管的深浅、走向、弹性、有无硬结等，力争一次成功，内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行，可使用内瘘血管较短首选扣眼法，血管较长较充盈者可选绳梯法○3，切忌定点穿刺。动脉穿刺点距吻合口至少3cm以上，动、静脉穿刺点最好不在同一根血管上○4。穿刺时左手拇指、食指绷紧皮肤固定血管，右手持针，使针头斜面与皮肤成20～30°角进入皮肤后再进入血管，穿刺成功后用2-3根胶布固定针翼，以免脱针。
2.3.3拔针护理透析结束后用左手持无菌棉球放在穿刺点上方，右手快速拔针，在针尖离开血管壁的瞬间左手迅速用力压迫，尽量避免针刃对血管造成切割损伤，弹力绷带缠绕，压力的大小以避免出血且内瘘穿刺点远端能触之震颤为宜，压迫时间根据患者个体差异而定，一般压迫15-30min后无出血，可除去压迫棉球、绷带；对凝血功能差的患者可适当延长压迫时间，压迫过紧或时间过长均有压闭、堵塞的危险○5。
3常见并发症处理和和预防
3.1渗血：少量渗血可使用无菌棉球加压止血或用无菌敷料抽取2-3根纱线结扎穿刺针周围皮肤止血，可在渗血处撒些白及粉、云南白药等○6，出血不止时应重新穿刺。。
3.2血肿：动脉端的血管在穿刺时发生血肿，应确认内瘘针是在血管内，当血肿不大时，可在穿刺处用无菌棉球略加压保护，迅速将血液引入体外循环血管通路管内以减轻血管内压力，通常可继续透析。如血肿明显继续增大，应立即拔针加压止血，在该穿刺点以下再作穿刺；如静脉回路发生血肿应立即拔针，局部加压止血，另建立静脉回路继续透析。
3.3内瘘血流量不足、血栓形成：一旦确诊栓塞尽早采用局部血管注射尿激酶等进行药物溶栓，溶栓无效可采用取栓术进一步治疗。预防重点在透析过程中脱水不宜过多、过快，防止低血压的发生。
3.4假性动脉瘤：防治：待内瘘成熟后使用，特别是老年病人；禁止采用定点穿刺法；轻度用弹性绷带适当包扎，防止继续扩张，重度须手术治疗。
3.5感染：局部表现红、肿、热、痛，严重时有发热寒战、血培养阳性甚至引起败血症。预防：注意个人卫生，保持局部皮肤清洁、干燥，严格执行无菌操作，防止医源性感染，穿刺力争一次成功，湿热敷后碘伏消毒穿刺处等。
4宣教
发放内瘘保养宣教手册，患者更衣间悬挂宣教图片，宣教包干专人面对面交流，指导示范等措施反复个体化宣教，教会患者掌握动静脉内瘘的保养方法及注意事项；嘱患者透析前应沐浴更衣，清洁皮肤，穿刺时严格无菌操作；透析后穿刺部位当日避免接触水、避免抓挠穿刺点及周围皮肤，以免抓伤、感染等；提高患者及家属对内瘘保养的依从性，学会自我检测瘘管功能。定期开展公休座谈会，集体讲解，并建立督察机制，随机抽查健康宣教的落实情况，患者的知晓率、满意度等。
5小结
动静脉内瘘的通畅是血液透析正常运行的前提和保证，是维持性血液透析患者的生命线，优质的内瘘护理可延长内瘘的使用寿命，可减少并发症发生。动静脉内瘘不仅需要护理人员精心护理，还需要患者努力配合、对不同患者进行有针对性的知识宣教，使患者了解更多有关内瘘知识，充分从思想上意识到个人日常防护的重要性，提高患者依从性，从而提高患者生活质量延长患者生命。
参考文献：
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