马晓红（新乡市中心医院内科ICU河南新乡453000）
【摘要】目的评估严重急性脑卒中患者的血清降钙素原(PCT)预测感染的临床价值。方法对急性脑卒中导致的严重脑损伤,需要进入ICU监护的患者48例,检测其入住ICU时第3天、第5天血清PCT和C反应蛋白(CRP)水平及感染发生情况。结果与非感染组相比,感染组患者入ICU时及第3天、第5天时血清PCT水平明显升高,差异有统计学意义(P<0.01);而CRP水平两组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论PCT测定有助于早期预测严重急性脑卒中患者感染的发生。
【关键词】急性重度脑卒中并感染降钙素原预测
降钙素原(PCT)是降钙素的激素原，由很多器官的不同类型细胞在受到促炎症反应刺激后分泌，当受到细菌引起的刺激时，它在血浆中的水平升高[1]。是一种用于全身性细菌感染诊断与治疗监测的非创伤性临床实验室新指标，与其他细菌感染的传统诊断指标如白细胞计数、血沉、C反应蛋白(CRP)、细菌培养等比较，降钙素原拥有早期、快速、更高的灵敏度和特异性[2]，对感染的预测具有良好诊断价值。本研究通过监测入住ICU的严重急性脑卒中患者PCT、CRP、WBC水平，评估不同炎症指标对严重急性脑卒中患者发生感染的预测作用。
1临床资料
1.1病例纳入与排除标准纳入标准:(1)年龄>18岁，男女不限;(2)由于急性脑卒中导致严重脑损伤，需要进入ICU进行监护的患者。（3）重度脑卒中生存时间≥72h；排除标准:甲状旁腺功能亢进、肾功能不全、妊娠、1周内有细菌感染、慢性疾病(如糖尿病、泌尿系统感染、心功能不全等)及使用免疫抑制剂者。同时前瞻性地收集记录临床资料，回顾性分析脑卒中发生发展情况。
1.2研究对象2010年1月-2012年6月在我院内科ICU进行监护且符合上述标准的严重脑卒中患者共48例，年龄18-82岁，男29例，女19例。出血性卒中22例，缺血性卒中26例，两组患者在一般资料方面比较无统计学差异。根据临床特征和实验室检查结果，将脑卒中患者分为非感染组和感染组。合并感染的诊断标准:(1)有明确感染灶且病原微生物学检查结果阳性;(2)无明确感染灶且病原微生物学检查结果阴性，但患者具有典型的感染症状和体征;对规范的抗菌药物治疗有效;免疫学检测无严重免疫功能低下。最终感染组20例，未感染组28例。感染部位：呼吸系统15例（75.0％）、血流2例（10.0％）、泌尿道2例（10％），中枢神经系统感染1例（5.0％）、皮肤感染1例（5.0％），其中痰培养阳性15例、血培养阳性2例、皮肤分泌物及尿培养阳性各1例。
1.3方法数据采集于患者在入ICU时、及第3、5d采集静脉血3.0ml测PCT。同时检测CRP、WBC水平，采集患者的分泌物、血或脑脊液进行微生物学培养。对每例患者进行胸部X线检查，并记录其体温情况。
采用免疫发光法检测PCT，仪器和试剂由德国Diagnostica公司提供。结果分为正常(<0.5ng/ml)，轻度升高(0.5-2.0ng/ml)，中度升高(2.1-10.0ng/ml)，重度升高(>10.0ng/ml)。CRP检测采用免疫散射速率比浊法测定，试剂由美国Beckman公司提供。患者按非细菌性感染和细菌性以CRP>10mg/L为阳性。分析感染发生与PCT、CRP的关系。
1.4统计学方法计量资料以(x-±s)表示，所有患者在入院时和入院第3、5天时的均值比较采用配对t检验，感染组和未感染组间均值比较采用独立样本t检验。
P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1PCT预测院内感染的临床价值入ICU时感染组PCT水平为(18.37±5.12)ng/ml与未感染组患者的PCT水平间差异有统计学意义(P<0.01);入ICU第3、5天时感染组PCT水平为(26.86±7.23和15.32±5.24)ng/ml与未感染组患者的PCT水平间差异仍有统计学意义(P<0.01，见表1)。
表1感染组与未感染组患者不同检测时点的PCT、CRP水平(x-±s，ng/ml)
2.2CRP预测院内感染的临床价值入ICU时感染组与非感染组患者的CRP水平间差异无统计学意义(P>0.05);入ICU第3、5天时感染组与非感染组患者的CRP水平间差异仍无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
急性脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外。是指患脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。严重卒中患者由于意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，反流的胃内容物及咽部分泌物容易误吸，机体免疫力下降，极易诱发感染，其中肺部、皮肤软组织及中枢神经系统是最好发感染的部位。一项对神经外科患者感染发生情况的研究显示:患者下呼吸道(肺部)感染的发生率为34.38%，而皮肤软组织和中枢神经系统感染的发生率分别为11.79%、12.92%，因合并感染而导致脑出血死亡率增加3倍，脑梗死死亡率增加8倍[3]。因此，早期判定严重脑卒中患者感染与非感染状态并采取有效治疗措施，对改善预后、提高生存率有非常重要意义，同时也可避免抗生素的滥用。
血清PCT是降钙素的前体糖蛋白，无激素活性，含有116个氨基酸，生理情况下由甲状腺C细胞产生。在特异蛋白酶作用下剪切为降钙素、降钙蛋白和N2末端残基［4］。PCT在血清中半衰期为20～24h，正常健康人血清PCT的水平极低，几乎不能被检测到，而重症感染患者血清PCT水平成倍升高，全身感染后4h即可检测到，6h急剧上升，并在6～24h内维持该水平［5］。因此血清中PCT浓度升高可以用于早期判断是否存在全身细菌感染。本研究结果显示，严重急性脑卒中患者入ICU时及入ICU第3、5天时，PCT水平均有不同程度升高，且感染组患者的PCT水平明显高于未感染组，尤其是感染组患者PCT水平在入ICU时明显增高，是预测严重脑卒中患者发生感染敏感而特异的指标，故建议对于入ICU时PCT明显增高的严重脑卒中患者，应加强PCT监测，如PCT持续升高，则根据病情酌情选用抗生素，如PCT仅仅保持在轻微增高水平，则要排除由于手术、创伤等导致的SIRS状态，防止滥用抗生素，以减少耐药性的发生。CRP也是一种急性时相反应蛋白，由肝脏合成并分泌，目前在临床上应用较为广泛，但除细菌感染外，病毒感染、急性排异反应、心血管系统疾病及手术都可引起CRP的升高，因而对感染缺乏特异性，且浓度的升高与临床预后无关。本研究结果显示：入ICU时及入ICU第3、5天时两组患者的CRP水平均升高，但感染组和未感染组相比，CRP水平无明显差异，说明CRP的增高受局部感染因素的影响，是感染检测敏感而不特异的指标。
总之，PCT对预测严重急性脑卒中患者发生感染具有较高的敏感度及特异度。因此，建议对PCT≥0.5μg/L的危重患者进行PCT动态监测，有助于早期发现感染高危患者。随着实验室研究的不断深入和大量临床资料的积累，PCT作为一个全身感染性疾病的辅助和鉴别诊断的实验室常规指标将成为共识，并将得到广泛推广应用。
参考文献
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