江苏大学附属武进医院普外科江苏常州213002
摘要：目的探讨腹腔镜在结直肠癌手术中的临床应用。方法回顾性分析2009年1月—2014年9月完成腹腔镜下结直肠癌手术146例患者临床资料，其中行右半结肠根治性切除术18例，乙状结肠根治性切除12例，直肠癌行Dixon术66例，Mile’s术50例。结果146例均完成腹腔镜手术，无死亡病例，全部病例均治愈出院。术后无出血、吻合口漏、伤口感染等并发症，手术后恢复蠕动时间16-70h，手术时间165～270min，平均190min，术中出血80～300ml，平均126ml，术后随访10～26个月，未见肿瘤转移、局部复发、Trocar及小切口种植。结论运用腹腔镜技术进行结直肠癌根治术，具有操作安全、创伤小、恢复快等特点，不仅技术上可行，而且完全可达到开腹根治术的效果。
关键词：腹腔镜；结直肠癌；手术
Abstract：ObjectiveToexploretheclinicalfeasibilityoflaparoscopiccolorectalsurgery.MethodsTheclinicaldataandfollowing-uprecordsof146casescolorecta1cancerpatientswhohadreceivedlaparoscopiccolorectalsurgeryfromJanuary2009toSeptember2014wereretrospectivelyanalyzed，including18casesrighthemicolectomy，12casessigmoidoperation，66casesDixon'soperation，50casesMiles'soperation.ResultsAllthe146patientsweresuccessfullyperformedlaparoscopicsurgeryforcolorectalcancer．Nonehadbeenchangedtoopeningoperationandnodeathcase．Nocomplicationssuchasabdominalinfections，anastomosisleakage，bleedingorotherseverecomplicationswerefound.theintestinalfunctionrestoringtimewas16-70h；operationtimewas165-270min（mean，190min）；bloodlosswas80-130ml（mean，126ml）；Witha10to26monthsfollow-up，norecurrence，distantmetastasisorcopracrasiawasobserved.ConclusionThelaparoscopiccolorectalsurgeryhastheadvantagesofsafety，fasterrecovery，lesstrauma，complicationsandbloodloss.Itseffectwasasgoodasthatofopenradicalsurgeryinthetreatmentofcolorectalcancerandwasworthfurtherclinicalapplication．
Keywords：Colorectalcancer；Laparoscopy；Operation
腹腔镜结直肠手术具有创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短、疤痕小等特点。结直肠癌目前最佳的治疗手段仍是外科手术，治疗原则为切除肿瘤、改善生活质量[1-2]。结直肠癌如不及时治疗，极大地威胁患者的身体健康，腹腔镜结直肠癌手术的目的是为了在获得与开腹手术相同的治疗效果的基础上减少手术本身的创伤，缩短术后恢复时间。本文选取我院自2009年1月-2014年9月共进行146例腹腔镜结直肠癌切除手术，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组男91例，女55例；年龄47～89（平均65）岁。入院时均有黏液血便、排便不尽感、腹疼等症状1个月至1年。术前均经电子结肠镜及病理检查确诊及定位。胸部X线片或CT和/或腹部B超等检查均未发现脏器转移。其中行右半结肠根治性切除术18例，乙状结肠根治性切除12例，直肠癌行Dixon术66例，Mile’s术50例。两组患者术前准备相同，采用术前2d开始肠道准备（流质饮食，肠内营养合剂，口服抗生素），术前术后预防性使用抗生素（二代头孢+甲硝哇，头孢过敏者用其他抗生素）。均采用全身麻醉，截石位或人字型体位，术前留置导尿。
1.2手术方法所有手术由我院普外科胃肠专业组施行，均严格遵循肿瘤根治的原则。所有患者在全身麻醉下，建立CO2气腹，气腹压一般采用11mmHg，流量为11l/min。心肺功能差，压力适当调至8-10mmHg，以减轻气腹对患者尤其是老年患者造成的不良反应。按照《中国腹腔镜结直肠癌根治术指南》[11]，经脐旁TROCAR孔置入腹腔镜，探查腹腔和观察病灶位置，根据病灶位置设置其他操作孔，术者在助手配合下，用超声刀从结肠旁沟开始游离结肠，完成结肠系膜的游离、血管结扎及淋巴结的清扫，然后根据肿瘤位置，在腹壁适当部位作5～6cm纵行切口，放置关节镜套保护腹壁孔，将游离肠段及系膜经切口拉出体外，右半结肠切除术按传统方式行肠管及系膜切除及吻合，后回纳入腹腔。乙状结肠癌以及直肠癌Dixon术在体外置入抵钉座，腹腔内吻合。均不关闭肠系膜裂孔。
2结果
146例均完成腹腔镜手术，全部病例均治愈出院，术后无出血、吻合口漏、伤口感染等并发症，手术后恢复蠕动时间16-70h，手术时间165～270min，平均190min，术中出血80～300ml，平均126ml，术后随访10～26个月，未见肿瘤转移、局部复发、Trocar及小切口种植。
3.讨论
3.1腹腔镜在结直肠癌术中的应用
自从1987年首例腹腔镜胆囊切除术以来，微创外科手术迅速渗透到外科的各个领域。腹腔镜手术也被尝试用来治疗结直肠癌疾病。1990年Jacobs和Fowler[3，4]先后在腹腔镜下行右半结肠切除术和乙状结肠切除术获得成功。1992年Kockerling[5]首次在腹腔镜下完成Miles手术。此后，腹腔镜技术逐渐应用于结直肠恶性肿瘤的根治性切除，而其治疗结直肠癌的彻底性、肿瘤复发率及病人的生存率等尚存争议。Leutng等[6]报道结直肠癌腹腔镜手术的近期与中期效果与开腹手术类似。目前多项前瞻性研究[7～8]已充分表明腹腔镜组与开放手术组的手术切缘切净率、生存率、转移发生率以及淋巴结清扫均与开腹手术无明显差异，且中期疗效也与开腹手术相同。腹腔镜结直肠癌切除手术与传统的开腹手术一样，能否达到根治目的，关键在于病灶的切除范围和淋巴结清扫是否彻底。结直肠癌手术中清除其根部淋巴结（即中央淋巴结）的关键是显露出肠系膜各主干动、静脉的根部。腹腔镜下显露、结扎肠系膜根部各主干血管并不困难，同样可以达到廓清中央淋巴结的目的。即使直肠手术，由于腹腔镜的放大作用，完全可在直视下行较深的骶前间隙解剖，其视野更清晰，操作更方便，加上超声刀可靠的止血功能，可以准确地将直肠系膜行锐性解剖，严格按照全直肠系膜切除（TME）的手术原则操作，并可保留盆壁自主神经，避免了术后排尿等功能障碍。
3.2腹腔镜手术并发症的预防
腹腔镜手术中出血是中转开腹的主要原因之一。手术中应尽量避免出血，手术解剖层次要清楚，用力要稳、切忌暴力，熟练使用各种器械。特别是正确灵活使用超声刀。良好的腹腔内打结技术也是基层医院开展腔镜的重要手段之一。本组病例12例，术中出血量40～300ml，平均80ml，无输尿管及邻近脏器损伤，无手术死亡。
3.3腹腔镜手术无瘤技术
腹腔镜应用于结直肠癌手术是否促进手术切口和穿刺孔癌的种植转移以往是人们关注的焦点。Berends等[9]甚至报道腹腔镜结直肠癌术后21％的患者出现了手术戳孔癌的种植转移，认为CO２气腹在某种程度上促进了癌肿的播散。随着保护措施的提高和经验的不断积累，在国内外报道的切口和穿刺孔的种植率明显降低，有的已无明显差别。Silecchia等[10]报道了1992-2000年的2583例腹腔镜结直肠癌手术，其切口和穿刺孔种植率为0.90%。为了预防手术切口和穿刺孔癌的种植我们采用以下无瘤技术：（1）强调肿瘤整块切除；（2）取出病变组织时用塑料套保护切口，避免肿瘤细胞污染切口及器械；（3）手术结束前用热蒸馏水浸泡腹腔，5-Fu冲洗；（4）掌握熟练腹腔镜技术。全组病人随访时间2～20个月，平均8个月，未发现穿刺孔和腹壁切口种植转移。
3.4直肠癌吻合方式的改良
本组11例直肠癌患者（距肛缘8cm以上）先在腹腔镜下完成常规血管根部处理，系膜游离，淋巴组织清扫以及肠段的游离，然后取下腹正中切口5-6cm进腹，保护切口，将乙状结肠和有肿瘤的直肠段提至腹腔外进行直肠远切段（距肿瘤下方3cm）系膜“裸化”处理，最后在肿瘤上方10cm处裸化肠管并做荷包后切断，置入抵钉座收紧荷包线备用，在直肠远切段距肿瘤下方2cm处也做好荷包，切除移走标本，吻合器经肛门达直肠荷包处露出套管，收紧荷包线结扎并结扎于套管，将套管与抵钉座杆对合，旋紧、闭合、击发吻合器，完成结肠和直肠的双荷包吻合。笔者认为此术式有如下优点：（1）对于初学者不在腹腔镜下“裸化”肠管、切割闭合直肠，可以减少手术难度，节省手术时间，增加手术成功率。（2）可以不使用昂贵的腹腔镜下切割闭合器。（3）有完整的1cm环周下切缘。
总之，腹腔镜结直肠癌根治手术是安全可行的，与传统开腹手术相比，尽管手术时间稍长，但具有手术恢复快、并发症少、手术疼痛轻等优点。
参考文献：
[1]覃程，黄世锋.腹腔镜辅助右半结肠癌根治术临床效果观察[J].中国医学创新，2012，9（9）：122.
[2]胡伟文，陈星明，刘俊林，等.腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌疗效分析[J].中国医药导报，2011，8（14）：50.
[3]JacobsM，WedejaJC，GoldsteinHS，etal.Minimallyinvasivecoloresection（laparoscopiccolectomy）[J].SurgLaporoEndusc，1991，2（1）：144-150.
［4］GohYc，EuKw，SeowChoenF.Earlypostoperativeresultsofaprospectiveseriesoflaparosic，vs.Openanteriorresectionsforrectosigmoidcancers［J］.DisColonRectum，1997，40（7）：776-780.
［5］FowlerDL，WhiteSA.Laparoscopy-assistedsigmoidresection［J］.SurgLaparoscEndosc，1991，1（3）：183-188.
［6］LeungKL，KwokSP，LauWY，etal.Laparoscopic-assistedresectionofrectosigmoidcarcinoma.Immediateandmedium-termresults［J］.ArchSurg，1997，132（7）：761-765.
［7］KockerlingF，GastingerI，SchneiderB，etal.Laparoscopicabdominoperinealexcisionoftherectumwithhighligationoftheinferiormesentericarteryinthemanagementofrectalcarcinoma［J］.EndoscSurgAlliedTechnol，1993，1（1）：16-19.
[8]王秋生，吕杰，张豫峰，等.腹腔镜辅助的结直肠癌根治术[J].中国实用外科杂志，2001，21（3）：163.
[9]BerendsFJ，KazemierG，BonjerHJ，etal.Subcutaneousmetastasesafterlaparoscopiccolectomy[J].Lancet，1994，344（8914）：58.
[10]SilecchiaG，PerrottaN，GiraudoG，etalAbdominalwallrecurrencesaftercolorectalresectionforcancerFortheresultsoftheItalianregistryoflaparoscopiccolorectalsurgery.DisColonRectum，2002，45（9）：1172-1177.
[11]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科组．腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2008版）[J]．中国胃肠外科杂志，2009，12（30）：310-312.