(江汉大学附属第三医院泌尿外科430300)
【摘要】目的：探讨经腹腹腔镜治疗下腔静脉后输尿管的临床应用价值。方法：1例患者术前经B超、64排CT平扫+增强检查确诊，行经腹腹腔镜下输尿管切断复位矫正、输尿管端端吻合术，并相关文献复习。结果：术后6个月复查症状消失，肾积水减轻，吻合口无狭窄。结论：经腹腔镜手术治疗腔静脉后输尿管是有效的、安全的、可行的、微创的。
【关键词】腹腔镜；下腔静脉后输尿管
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）35-0138-02
LiteraturereviewandcasereportoflaparoscopicsurgeryinthetreatmentofinferiorvenacaveureteralDaiJianlong;CaiHeLing;MeiLi;ZhangYi（Correspondentauthor）UrologyDepartment,JianghanUniversityAffiliatedThirdHospitalHubei430300
【Abstract】Objectivetostudytheclinicalvalueoflaparoscopicsurgeryforthetreatmentofureterafterinferiorvenacava.Methods1patient,examinatedanddiagnosedbyultrasound,64rowCTscan+enhance,hadanoperationincludinguretercutreductionandrectify,ureteralendtoendanastomosis,andtheliteratureaboutretrocavaluretertreatedwithlaparascopywerereviewed.Resultsthecomplainedsymptomdisappearedafter6months,meanwhilekidneyseeperrelieved.CTscandisplaynoanastomoticstenosis.Conclusionthelaparoscopicprocedureforretrocavalureterissafe,effective,feasible,invasiveminimally.
【Keywords】Laparoscopy;Retrocavalureter
下腔静脉后输尿管或称绕下腔静脉输尿管是由于下腔静脉发育异常所致的畸形。异常发育的下腔静脉纤绊右侧输尿管，使其绕行于下腔静脉后，内及前方，然后回到正常解剖位置进入膀胱。
1.资料与方法
1.1临床资料患者男，52岁，体检怀疑右输尿管结石半月于2014年4月2日入院，泌尿系64排CT平扫+增强示右输尿管上段明显扩张、迂曲，呈“鸟嘴”状延续至下腔静脉后，并向下走行，延时扫描可见造影剂充填。
1.2手术方法全麻成功后，健侧卧位，腰部垫高并抬高腰桥，消毒，铺巾。取脐右侧作一约2.0cm切口置入10mmTrocar，右侧腹直肌旁各置入一5mm及10mmTrocar。探查腹腔肝脏、肠管形态正常。顺右侧Told线切开侧腹膜，充分暴露肾下极、扩张的肾盂及输尿管。见肾盂与输尿管连接部纤维索牵拉屈曲，自下腔静脉前方下降至第三腰椎高度于下腔静脉与主动脉之间，从下腔静脉后方穿出后于下腔静脉右侧下行。于腔静脉后方穿出处离断远端输尿管，于腔静脉前方将输尿管拉出。斜行修整输尿管使输尿管吻合无张力及扭曲。两段呈斜面端端吻合，先缝合后侧壁三针，腔镜下置入双J管后缝合前壁三针。检查无出血，吻合口无张力，无漏尿。放置引流管一根，退出器械，缝合伤口。
2.结果
手术成功，术中出血量为30ml，手术时间为100min，吻合口无漏尿，术后7天拔除尿管。2个月门诊拔除输尿管双J管，术后6个月门诊复查静脉尿路造影示右肾盂无明显扩张，造影剂排泄正常。
3.讨论
腔静脉后输尿管并不是输尿管畸形，而是腔静脉畸形使右侧输尿管行于腔静脉后方以及部分缠绕在腔静脉上。这是由于胚胎时期，下主静脉替代了上主静脉发育形成下腔静脉，致使右侧输尿管有一段位于其后，然后经下腔静脉与腹主动脉之间绕行至下腔静脉前面，再按正常解剖位置进入膀胱[1]。此病发生率为1：5000，男女比例为3：1[2]。
临床上通常将下腔静脉后输尿管分为两型：I型即低襻型，是最常见的形式，表现为右侧输尿管上段扩张，输尿管在L2～3前呈鱼钩状或S状向中线移位,位于下腔静脉外缘扩张膨大输尿管易发生梗阻，可形成重度或中度肾积水。远端输尿管不扩张，从下腔静脉前方跨过，进入膀胱。II型为高襻型，临床上少见，多表现为输尿管肾盂连接处横行向左，于L2水平行至下腔静脉后方。肾脏正常或轻度积水。此型罕见，易与肾盂、输尿管连接部畸形相混淆[3]。
本病早期无症状,常于30～40岁出现症状，常表现为右侧腰隐痛或胀痛不适，偶有肾绞痛、脓尿、血尿,严重时可能会导致肾功能下降甚至丧失。下腔静脉后输尿管诊断主要依据多种影像学的协同检查，通常B超检查时发现无明显病因的右肾积水合并右输尿管上段扩张时须与本病鉴别。CT尿路成像和MRU可以较好显示输尿管与下腔静脉位置关系，有较大价值并且无创，缺点是费用较高。KUB+IVU是确诊本病的主要手段，可示右肾及输尿管上段扩张积水以及走行，当肾功能损害严重者可使右肾不显影，故此时IVU诊断本病比较困难。
既往传统的开放性输尿管吻合术已是这类病人外科治疗的金标准。传统的开放手术，需要切断多层腰腹部肌肉，切口大，创伤大，术后疼痛重，恢复慢，手术疤痕大。近年一些医生开始采用腔镜手术治疗下腔静脉后输尿管。其手术途径多采用经腹腔途径,后腹腔途径采用相对偏少，但无论那种途径，术中腔镜下输尿管或肾盂的整形及吻合，都需要术者有熟练及精细的手术技巧。经腹腔途径经验积累时间长,技术掌握相对娴熟，是最受欢迎的手术方式,。并且经腹腔途径有着手术操作空间大,视野开阔,解剖标志多，操作相对方便的优点。但经腹腔途径可能引起腹腔内粘连,导致肠梗阻等远期并发症。然而，不同途经各有利弊，本例因腹腔镜手术经验丰富采用腹腔途径,手术效果满意。
手术过程中我们应当注意确保输尿管吻合无张力及狭窄，充分游离远端输尿管，以获取足够的吻合长度；并且判断输尿管功能，若长期受压后蠕动功能差应予切除，并保证输尿管良好血供。
针对下腔静脉后输尿管是裁剪或保留，国内外文献报道不一。RamalingamMp及张大宏等[4、5]认为应当保留，AmedaK及袁琳等认为应裁去[6、7]。而保留后会降低手术时间及输尿管恢复可接近正常形态并可能降低远期吻合口狭窄并发症的几率。鉴于以上优势，本次操作在腹腔镜放大下未发现输尿管狭窄及蠕动功能异常，故保留下腔静脉后端输尿管。
腹腔镜下输尿管吻合缝合打结技术要求较高，国内外多数学者均采用间断缝合法[5、6、9-11]，本次操作也采用此法进行缝合。腔镜下缝合要求术者精细、耐心、多加练习、熟练掌握技巧才能得心应手。关于双J管的置入，有术前放置，也有术中放置，本次操作先行吻合口后壁吻合，将双J管置入后再行前壁吻合，这种放置避免了一次术前一次导丝或输尿管侵入性操作，对术中裁剪缝合也无影响，并且能节约手术时间。
综上所述，我们认为腔镜手术治疗腔静脉后输尿管是安全，有效及可行的，具有微创和术后美观的优势，值得在有条件的医院推广。
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