钱家文张玉祥胡正波陈占权云南省楚雄州妇幼保健院麻醉科
摘要：瑞芬太尼因其起效迅速、消除快，可有效减轻病人疼痛应激反应，特别是妇产科、对新生儿无明显抑制作用，是一种较为理想的妇产科麻醉镇痛药。
关键词：瑞芬太尼；麻醉
瑞芬太尼作为新型短效麻醉性镇痛药在临床麻醉中正逐渐广为应用，在妇产科麻醉中的应用甚少，本文仅就瑞芬太尼在妇产科麻醉的应用工作一综述，以指导临床应用。
1瑞芬太尼的药理特性
瑞芬太尼是一种新型的u受体激动剂，其分子中今有酯，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，且不依赖于肝、肾，其起效迅速，1分钟达到血脑平衡作用持续时间短，消除快，消除半衰期3-10分钟，消除率约为40ml/min/kg,不论多长时间其血药减半的时间始终在4分钟内，剂量易控制，安全可靠，容易通过胎盘，但在严格控制剂量时不易引起胎儿呼吸抑制。
2瑞芬太尼对母体、胎儿及新生儿的影响
Kan等[1]研究了瑞芬太尼的胎盘转移情况及对母婴的影响。19例在硬膜外麻醉下实施择期剖宫产的病人（无其它合并症），瑞芬太尼0.1μg•㎏-1•min-1开始输注，术中酌情增减瑞芬太尼用量0.05μg•㎏-1•min-1。结果发现脐静脉UV：产妇动脉MA为0.88±0.87，说明瑞芬太尼很容易通过胎盘屏障，这是由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，以及胎盘血液灌注丰富，与苏芬太尼UV：MA为0.81相似；UA：UV为0.29±0.07，说明在胎儿体内快速代谢或再分布，同时也说明胎儿具备了代谢瑞芬太尼的能力，目前虽无婴儿瑞芬太尼的半衰期和再分布的数据，但已证实瑞芬太尼在成人有广泛的血管外分布和再分布[2]，另外，虽然瑞芬太尼单次药量及用药时间不同，但药代动力学与临床作用的持续时间是可比的[3]，与其极短的贯连敏感半衰期一致。瑞芬太尼很少在血管外积聚，这对产妇和胎儿极有益处。瑞芬太尼平均清除率（93.1ml•㎏-1•min-1）是非孕妇（41.2ml•㎏-1•min-1）的2倍，可能与妊娠后血容量、心输出量、肾灌流量增加有关。新生儿Apgar评分均在正常范围内，且所有新生儿5min时Apgar评分均大于7分，NACS评分30、60min时均在正常范围内，虽然脐静脉PCO2轻度增加，但脐带血气分析在正常范围内。产妇呼吸变化范围16～23次•分-1，SaO2范围91～100%，BP、HR和疼痛评分无明显变化，镇静评分升高。总之，瑞芬太尼能通过胎盘屏障，虽然伴有产妇镇静，但在婴儿，药物迅速代谢和再分布，Apgar和NACS评分均证实新生儿阿片物质的作用是最小的，无新生儿副作用。
3临床应用情况
我院麻醉科于2010年5月使用瑞芬太尼复合丙泊芬静脉麻醉方法，使用此麻醉方法用于临床麻醉以来共用93例病人：术前ASAⅠ～Ⅱ级，所有病人术前常规禁食及术前常规给阿托品用药，报道如下：
3.1全麻醉诱导及维持（12例）
病例选择是住院病人术前准备完善后，准备行子宫肌瘤、子宫切除术、卵巢肿瘤切除术、宫外孕手术行腹腔镜手术病人，有静脉和吸入麻醉指征，年龄在23-56岁，标准体重在±15mg%以内，入手术室开通静脉。麻醉诱导药物：诱导自外周静脉给：瑞芬太尼1ug/kg/min；丙泊芬1-2mg/kg/min，仙林0.1mg/kg肌松气管插管后,机械通气,麻醉维持：以瑞芬太尼1mg各丙泊芬500mg混合配制成500ml液体静脉滴注,以40-70滴/分钟滴速,根据心率、血压麻醉深浅调节，肌松药仙林30分钟2-4mg维持，麻醉中适当给1%异氟醚吸入。手术结束前20-30分钟停用肌松药、异氟醚麻醉药，缝合皮肤停所有静脉药。
3.2乳腺脓肿切开手术麻醉（14例）
患者开通静脉入手术室，心电监护，手术部位消毒后静脉给瑞芬太尼1mg各丙泊芬500mg混合配制成500ml液体静脉滴注,以40-70滴/分钟滴速,根据心率、血压调节滴速，手术时间为15±8分钟，停麻醉药后5±2.5分钟清醒,血氧饱和度不吸氧正常时病人回病房继续吸入氧气。
3.3儿科腹股沟疝手术麻醉（11例）
患儿开通静脉入手术室，心电监护，手术开始时局部用1%利多卡因局部麻醉，静脉给瑞芬太尼1mg各丙泊芬500mg混合配制成500ml液体静脉滴注,以30-60滴/分钟滴速,根据心率、调节滴速，手术时间为25±12分钟，停麻醉药后6±3.5分钟清醒,血氧饱和度不吸氧正常时病人回病房继续吸入氧气,此麻醉方法效果好,可控性好,方便操作.
3.4无痛人流麻醉（25例）
瑞芬太尼1μg•㎏-1，浓度用生理盐水稀释至10μg•ml-1，30～60秒内静脉推注，术中酌情增加0.2～0.5μg•㎏-1，鼻导管吸氧3L•min-1，与异丙酚2mg•㎏-1比较，应用瑞芬太尼患者呼吸抑制（血氧饱和度降低小于90%）发生率较高54%，但令患者深吸气后均能恢复到95%以上，无严重低血压、心动过缓、呼吸暂停、肌僵等不良反应，瑞芬太尼用于人流有一定的优越，保持患者处于清醒状态，误吸危险性小，术中安静无体动，可减少子宫穿孔的意外。
3.5妇科椎管内麻醉辅助麻醉（7例）
妇科手术病人（子宫肌瘤4例和卵巢肿瘤3例），入手术室后开通静脉输液，椎管内麻醉（腰、硬联合麻醉）成功后在手术开始前5分钟，瑞芬太尼0.5-1ug/kg/min，患者安静入睡，术中根据手术剌激，血压脉搏变化情况再次用瑞芬太尼0.5-1ug/kg/min。
3.6产科剖宫椎管内麻醉辅助麻醉（24例）
剖宫产手___________术病人当椎管内麻醉阻滞不全时，给瑞芬太尼0.5-1ug/kg/min,静脉给药，胎儿取出后阿氏评分都7分以上,无新生儿明显窒息.胎儿取出后,根据术中手术剌激，疼痛情况再次用瑞芬太尼0,5-1ug/kg/min。分娩镇痛中临床麻醉例数不多，如何确保产妇和新生儿问题，瑞分太尼的安全剂量和用药速度，临床工作中值得探讨总结：瑞芬太尼起效迅速、消除快，具有较好的镇静镇痛作用，可有效减轻产妇疼痛和应激反应；虽然能透过胎盘，但对胎儿和新生儿无明显抑制作用；可用于产科麻醉、无痛分娩以及无痛人流，是较为理想的产科麻醉镇痛药。然而，在使用时必须密切监测，注意对心血管和呼吸的抑制作用。今后仍需要大量的临床研究以探讨其安全性和有效性。
参考文献
1KanRE,HughesSC,RosenMA,etal.Intravenousremifentanil.Placentaltransfer,maternalandneonataleffects.Anesthesiology1998;88:1467–74
2EganTD,LemmensHJ,FisetP,etal.Thepharmacokineticsofthenewshort-actingopioidremifentanil(GI87084B)inhealthyadultmalevolunteers.Anesthesiology1993;79:881-92
3GlassPS,HardmanHD,KamiyamaY,etal.PharmacodynamiccomparisonofGI87084B(GI),anovelultra-shortactingopioid,andalfentanil.AnesthAnalg1992;74:S113
5孙增勤主编《临床实用麻醉学》第4版.北京人民军医出版社2009年533-520
作者简介：
钱家文，男，云南省楚雄彝族自治州妇幼保健院麻醉科1966年9月，麻醉方向