袁峰（湖北省安陆市普爱医院骨外科432600）
【摘要】目的通过报告AO微创内固定系统治疗膝关节周围复杂骨折的临床效果，探讨LISS对该类骨折复位及愈合的影响。方法2010年3月～2012年3月通过对38例膝关节周围复杂骨折患者，其中胫骨平台复杂骨折21例，股骨远端骨折17例。结果所有病例4周均有不同程度的骨痂生成，骨痂生成量增多、骨折对位及力线均可，患肢功能恢复满意。结论LISS钢板具备角度稳定性，具有手术切口小、骨折固定可靠、无需外固定、骨痂生成快、骨性愈合快、可早期活动、关节功能恢复满意等优点，是治疗膝关节周围复杂骨折安全、有效的方法。
【关键词】膝关节骨折内固定器LISS钢板
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）37-0050-02
膝关节周围复杂骨折是常见的主要关节的关节周围骨折，常规内固定治疗均容易出现内固定失效、皮肤坏死等并发症[1]。为了提高愈合率，减少并发症，2010年3月～2012年3月我院引进了AO的LISS内固定系统治疗膝关节周围复杂骨折，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组38例，男25例，女13例，年龄24～71岁。致伤原因：车祸伤29例，摔伤9例。骨折均为不稳定、粉碎性，并涉及干骺端或骨干的复杂骨折，骨折按AO分型：A型7例，B型16例，C型15例。内固定材料均为上海天力公司提供的AO微创内固定系统（LISS钛板及螺钉）。
1.2手术方法
1.2.1手术时机选择以患膝无明显肿胀为标准，手术时间为受伤后3～15天，平均11.3天。患者采用硬膜外麻醉或全麻。
1.2.2胫骨平台复杂骨折手术方法平仰卧位，患肢大腿根部安放空气止血带。常规消毒、铺巾，使用膝枕，保持患肢屈髋25°～35°、屈膝30°～45°。采用胫骨外侧平台的斜切口（一般5～10cm），显露塌陷胫骨平台外侧，通过半月板下入路暴露关节面，将塌陷骨块复位、植骨，克氏针临时固定，恢复关节面解剖，然后牵引复位，将瞄准器上的接骨板沿骨干方向插入，C型臂机下透视观察复位情况及接骨板与骨干位置，调整到合适位置后，近端用克氏针临时固定，然后于最远端在导向器的引导下打入克氏针临时固定，再于远端第3孔打入拉力棒进行复位，使接骨板与骨干较贴服，透视下确认骨折位置好，钢板与骨干较贴服，先于胫骨平台端按测得螺钉长短打入3～4枚螺钉，再于骨折远端打入2～3枚单皮质螺钉，透视确认位置良好，再分别打入3～4枚螺钉，冲洗创口，闭合切口。
1.2.3股骨远端骨折手术方法平仰卧位，患肢大腿根部上空气止血带。膝关节放于手术台远侧折板处，将小腿屈90°垂于台下，常规消毒铺巾，于髌前外侧做纵行切口，直接切开皮肤、皮下、侧副韧带至股骨髁，充分暴露股骨髁间骨折，完成关节内骨折的复位和临时固定。插入LISS，先用克氏针将钢板与股骨髁临时固定，然后牵引复位于近端将拉力锁定杆锁定，C型臂机下透视观察骨折复位的位置情况，如果位置可，分别于骨折远端和近端打入3～4枚锁定螺钉固定。彻底冲洗伤口，依次缝合关节囊、髂胫束、皮下和皮肤。
1.3术后处理全部病例术后均无须任何的外固定或制动，3～4天后开始患膝关节活动，6～8周开始患肢部分负重练习，以后在随访过程中，医生根据骨折类型及具体病情指导做进一步的康复训练。
1.4疗效评定标准手术早期疗效以手术时间、术中失血、术后伤口愈合时间等指标进行评定，骨折愈合时间、功能恢复以及并发症评定等作为疗效指标。我院采用门诊定期预约的方法进行临床远期疗效的随访，所有手术病例分别于术后4周、8周、12周、6个月及术后1年摄X线片观察骨痂生成量，了解骨折愈合情况。按Lysholm方法[2]评价功能，分为优、良、中、差(25分为1个等级)。骨折愈合评定标准为:临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现骨折线基本消失。
2结果
本组38例，随访6～20个月，平均11.5个月，患者伤口全部一期愈合。手术时间50～125min，平均75min；出血量100～400ml，平均220ml；植入人工陶瓷骨27例，X线片示骨痂出现时间4～10周，平均6.5周。骨愈合时间4～12个月，平均6.8个月，无再骨折发生，膝关节屈伸范围达0°～120°。以Lysholm方法评价功能，本组病例优31例、良4例、中3例，差0例，以优良为满意标准，本组病例优良率为97.3％。
3讨论
高能量引起的下肢复杂性骨折，尤其是合并胫骨平台、股骨髁间等部位的粉碎性骨折，由于复位及固定的复杂性，极易引起畸形愈合、延迟愈合、关节僵硬、感染等并发症，一直是骨科的难题之一。对于复杂胫骨平台骨折和粉碎性股骨髁间骨折，手术成功的关键之一是骨折有效的复位及坚强有效的内固定，以及恢复膝关节的力线和保留骨折部位血运。普通钢板对周围血液供应破坏较大，交锁髓内钉难以达到有效的固定，外固定架技术虽能取得较好的效果，但长期超关节固定会合并关节僵硬、钉道感染、固定钉松动，造成行动不便，影响生活以及功能恢复。
LISS是基于AO/ASIF微创外科原则，在MIPO[1]技术基础上最新发展的一类新型的内固定系统，它汲取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点。LISS作为一项新的内固定技术，国内外学者已先后报道应用于临床上骨折的治疗[3]。LISS接骨板是目前MIPO技术最佳内植物，其形状与骨的解剖形态相适应。同时，由于LISS钢板靠近膝关节端有密集的螺钉固定孔（5～7个孔），而且旋入的螺钉在不同方向，LISS骨端区域的自攻型锁定螺丝钉（lockingheadscrews，LHS）的位置与角度均经过精确的设计，其固定的稳定性由自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，固定可靠。LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不会穿越髁间沟或穿至髌骨关节面。LISS接骨板的每个锁定螺丝钉可借助于精确瞄准器经皮拧入，因此在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定，体现了微创外科技术的原则。
本组应用LISS治疗34例膝关节周围复杂性骨折患者，均取得满意的固定效果。在本组LISS手术病例中，手术时间平均为75min，较传统手术短，是由于LISS钢板的形状设计与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省了手术时间；手术中避免了广泛切开暴露，减少了软组织的损伤。手术失血量平均为240ml，较其他内固定方法失血量明显减少，体现了微创原则；4周即发现骨折断端有少量骨痂生成，8周骨痂生成量较其他内固定组明显增多。骨折愈合过程加快这可能由于在复位固定骨骼时，骨折端不暴露，局部血运破坏少，同时，LISS位于肌下骨膜外，与骨膜之间有一层薄薄的缝隙，其对骨面无压迫，可看作是一种不接触钢板、对骨折端血运无干扰，肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。
LISS钢板固定法具有手术创伤小、固定可靠、软组织并发症低、术后恢复和骨折愈合快的优点，是治疗膝关节周围复杂骨折的有效手段。
参考文献
[1]KrettekC.Forword:conceptsofminimallyinvasiveplateosteosynthesis.Injury，1997，28(Suppl):A1-2.
[2]纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状.中华骨科杂志，2004，4:244-248.
[3]罗从风，高洪，仲飙，等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志，2004，3:246-249.