魏建彬丁俊理张焕长（连州市人民医院普外科广东连州513400）
【中图分类号】R656.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0062-02
【摘要】目的通过比较腹股沟疝无张力修补术的前、后两种入路的疗效及特点，探讨后入路疝修补术的临床应用价值。方法回顾性分析2007年1月至2010年11月在我院行疝修补术病人420例；按时间段分组，其中2007年1月至2008年12月期，主要用单层聚丙烯疝修补片前入路修补(212例)，2009年1月至2010年11月期间，主要行后入路修补（208例）腹股沟疝的临床资料。结果前、后入路两组随访1-24月，两组病人的住院费用、平均住院时间、平均手术时间差异无显著性意义，在术后复发率、手术并发症方面，后入路组明显少于前入路组（P＜0.05）。结论较前入路疝修补术而言，后入路疝修补术是一种全新的、微创、全腹股沟修补技术，创伤更小、恢复更快、并发症更少、复发率更低的特点，且学习曲线短，具有在基层医院推广应用价值。
【关键词】后入路前入路腹股沟疝无张力修补术单层聚丙烯疝修补片
我院自2007年1月至2010年11月应用单层聚丙烯疝修补片进行前、后入路无张力疝修补手术共420例，取得良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者420例，男性418例，女2例，年龄24-87岁，平均62.27岁，腹股沟斜疝249例，腹股沟直疝171例，原发疝392例，复发疝28例。按疝环缺损大小、疝环周围腹横盘膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性分型：Ⅱ型97例（23.10%），Ⅲ型209例(49.76%)，Ⅳ型114例(27.14%)。按时间段分组，前入路212例，男性211例，女性1例；后入路208例，男性207例，女性1例；两组病人情况见表1，经检验两组间病人情况无显著性差异。
表1两组病人情况比较
1.2材料
使用美国外科公司生产的单层聚丙烯疝修补片13cm×8cm，前入路修补术修剪补片后修补腹股沟后壁，后入路修补术均整块补片置入，不作修剪。
1.3手术方法
前入路：腹股沟区斜切口，长约6cm，切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，于精索前内侧或海氏三角找到疝囊，斜疝可离断，近端高位结扎，直疝完全游离后内翻缝合，处理疝囊后，腹股沟管后壁置入修剪后补片并缝合固定，不放置引流。
后入路：耻骨结节上3cm横行切口，长约6cm,切开至腹直肌前鞘，将腹直肌向内牵拉，显露其下方的腹膜前脂肪，向耻骨和腹股沟韧带方向分离，暴露腹膜前间隙（Bogros间隙）、疝囊、髂耻束、耻骨梳韧带，小的斜疝和直疝可游离疝囊内翻缝合，大的斜疝疝囊可在内环水平离断、缝扎。将腹横筋膜缺损处与髂耻束和耻骨梳韧带间断缝合4-5针，再用单层聚丙烯疝修补片（13cmX8cm）在下方与髂耻束和耻骨梳韧带间断缝合4针固定，上方剪开2-3cm让精索通过，不放置引流。
1.4观察指标及统计方法：记录两组手术时间，住院天数，住院费用，并发症发生率及复发率，所有数据由SPSS10.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示（(x-)±s）,统计方法采用两种均数比较t检验，计数资料采用x2检验，检验水准a=0.05。
2结果
212例前入路单侧手术平均时间（52.80±3.40）min,平均住院天数（6.75±0.75）d。阴囊血肿8例，髂腹股沟神经综合征12例，自觉手术区牵拉感26例，切口感染1例，术后随访1-24个月，有1例术后15个月复发，并发症发生率为9.81%，复发率0.047%。206例后入路单侧手术平均时间（50.70±3.10）min,平均住院天数（6.65±0.55）d。切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、阴囊血肿，髂腹股沟神经痛、手术区牵拉感各2例，术后随访1-4个月，无一例复发，并发症发生率为0%。两组比较单侧平均手术时间、平均住院天数、平均手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）,发症的发生率、复发率差异有统计学意义（P＜0.05），数据详见表2。
表2两组病人术后情况比较
3讨论
腹股沟前入路修补是指通常的疝修补手术，即按层次由皮肤向筋膜、打开腹股沟管游离精索进行手术和修补；后入路修补又称为腹膜前修补，是在通常手术切口上方由腹直肌后直接进入腹膜前间隙，不打开腹股沟管，不强调游离精索，修补主要是利用髂耻束和耻骨梳韧带即可以作缝合修补亦可用单层网片进行修补。
传统的腹股沟管修补术常有较高的复发率和并发症，文献报道其术后复发率为10%-15%，而无张力修补术的应用使腹股沟疝术后复发率降至1%-2%，并成为腹股沟疝修补术的主流，我院前期进行的前入路疝修补术归属无张力修补术，相对既往手术方式，复发率有明显下降，但其缺点是必须解剖腹股沟管，切口位于髂腹股沟神经分布区，受力作用点分布在疝囊结扎处及补片固定处，并非真正意义的无张力，难免会出现出血、神经痛等并发症的发生。随着腹腔镜技术在疝外科的应用,手术者对腹股沟解剖有了更为直观更深入的认识，后入路手术也得到了重视，作为后入路经典代表的腹腔镜疝修补术，腹腔内补片植入术（IPOM），因其补片直接与腹腔内脏接触，易于发生肠粘连，腐蚀肠道及瘘道形成，予弃用，而经腹腔腹膜前网片修补术（TAPP）、完全腹膜前间隙补片修补术（TEP），因费用、技术等因素的限制而难以在基层医院被推广接受，使得开放手术现在仍是基层医院疝修补的主要方法。
随着无张力疝修补术的推广应用，腹股沟疝的复发率已降到较为满意的程度，而因其需解剖腹股沟管及游离精索，易产生并发症，而且对于占大多数腹压高而难以改善的患者来说，前入路疝修补术是相对禁忌的。通过对腹股沟区解剖、腹股沟疝发病机理及复发机制的认识，了解到后入路修补术是对腹股沟区潜在的斜疝、直疝、股疝缺损进行一次性整体修补，建立一个永久性整体防御屏障。本组临床观察结果显示后入路疝修补术具有创伤更小，并发症更少，手术区牵拉感更少，复发率更低的优势，比前入路无张力修补术更符合临床要求。
后入路疝修补术吸收了TEP的完全前腹膜间隙补片修补的概念，采用经内环上方小切口切开进入腹膜前间隙的入路，避开了前入路疝修补术及后入路腹腔镜修补术的缺点和限制，引入一个全新的微创、全腹股沟修补的新技术。13×8cm宽大补片可同时覆盖腹股沟区三种潜在的疝（斜疝、直疝、股疝）缺损区。
后入路疝修补术技术关键在于创建腹膜前间隙，腹膜前间隙的游离要充分，范围上至联合肌腱，，下超过Cooper韧带，外至髂前上棘水平，内至耻骨后方，以确保补片的位置能同时覆盖三个潜在疝的缺损区。切开腹横筋膜后，用手指钝性分离，再用尾纱均匀填塞，再沿出现的潜在间隙上下左右分离，可避免腹膜损伤，原则上先沿间隙明确的一侧游离，通常外上方腹横筋膜下较容易控制，内下方分离较困难，注意腹壁下血管及精索，最后手指确认腹膜前间隙的范围正常后方可置入补片，调整补片的部位及角度，主要防止疝囊从补片下缘及两侧缘再次突出复发。
后入路疝修补术的优点：（1）能充分显露整个耻骨肌孔，发现该区的所有缺损，并全面修复，是真正完全意义上的生理解剖修复；（2）切口小，入路选择科学，手术入路解剖层次单一，补片解剖层面无神经分布，钝性撑开肌层游离创建腹膜前间隙，无需解剖腹股沟，创伤更小，恢复更快，术后腹股沟神经痛发生率更低，对于复发疝，尤为优越，避开腹股沟区瘢痕，避免取出补片，减少创伤及并发症发生；（3）补片位置深，不依赖于补片周围组织缝合，术后异物感，牵拉感更少；（4）根据Pascal原理，补片放置腹膜前还可借助腹内压的作用固定而不致移位，同时还可加速补片与周围组织的纤维浸润结合，加固腹股沟区后壁，更适合有前列腺增生、便秘、慢性支气管炎等顽固性腹压增高腹壁弱化的老年患者；（5）操作简单，容易掌握，学习曲线短，因缩短手术时间，减少细菌污染，降低了术后感染、血肿、尿潴留、缺血性睾丸炎、血栓、长期疼痛等并发症，更适合有心脑血管疾病的老年患者。
总之，开放式后入路无张力腹股沟疝修补术由于在直视下用普通器械完成，具有微创、无张力、全腹股沟修补的特点，术后恢复快，比腔镜下的TEP（腹腔镜下完全腹膜外疝修补）方法学习曲线更短，手术更简明、快捷、疗效确切，具有在基层医院推广的价值。
参考文献
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