大庆眼科医院163316
【摘要】目的：浅析借助钛钉的内直肌眶骨固定术治疗麻痹性外斜视的手术前后的护理体会。方法：此次研究的对象是选择12例12眼完全性动眼神经麻痹、麻痹性外斜视的患者。将其临床资料进行回顾性分析，并采用借助钛钉的内眦眶骨固定术，术中外直肌断键，内直肌肌止点处缝合固定上睑下垂悬吊线中部的患者进行眼部护理及心理护理，做好详细的解释工作并配合点眼和做好术前护理减轻术中反应。结果：12例患者在观察期内，11例眼位为-5°～+5°，1例眼位-25°，乃缝线线头松动所致，调整缝线后眼位<-5°。最长观察期1年，所有患者视力无明显提高，除1例术后1月时缝线线结松脱，其余未见缝线暴露等其他并现症。结论：借助钛钉的内直肌眶骨固定术治疗麻痹性外斜视，经过精心的护理，术后眼位满意，长期随访复发率低，值得临床推广。
【关键词】麻痹性；外斜视；钛钉缝线；护理
[Abstract]Objective：toanalyzethenursingexperienceofthetreatmentofthepatientswiththeexternalfixationofthemedialrectusmuscleorbitalbonewithtitaniumnailforthetreatmentofthepatientswithparalysis.Methods：thesubjectsofthisstudyistoselect12casesof12eyeswithcompleteoculomotornerveparalysis，paralyticstrabismuspatients.Theclinicaldatawereretrospectiveanalysis，andbyusingtitaniumscrewsofthemedialorbitalbonefixation，bondbreakingofthelateralrectus，medialrectusmusclecheckpointsuturefixationptosissuspensionhanginginthemiddleofthepatientswithocularnursingandpsychologicalnursing，doagoodjobdetailedexplanationsoftheworkandwitheyedropsandgoodpreoperativecaretoreduceintraoperativereaction.Results：12patientsintheobservationperiod，11casesofeyepositionis-5degreesto+5degrees，1casesofeyeposition-25degrees，butsuturethreadlooseningcausedby，adjustablesutureaftertheeyeposition<-5degrees.Thelongestobservationperiodof1year，allpatientsvisualacuitywasnosignificantincrease，exceptfor1caseofpostoperative1monthwhensutureknotloose，andtherestnosutureexposureotherandmalaria.Conclusion：theuseoftitaniumscrewinthetreatmentofthemedialrectusorbitalbonefixationforthetreatmentofstrabismus，aftercarefulnursing，postoperativeeyesatisfaction，long-termfollow-uprateofrecurrenceislow，itisworthyofclinicalapplication.
[Keywords]：paralysis；externalstrabismus；titaniumscrewthread；nursing
动眼神经于中脑脚间窝发出，经大脑后动脉与小脑上动脉之间穿出，经海绵窦侧壁入眶，颅内与眶内的毗邻病变均可累及动眼神经[1]。完全性动眼神经麻痹患者因动眼神经所支配的患眼上、下直肌、内直肌、提上睑肌，瞳孔括约肌受累，而出现患眼内转、上转、下转不能，伴有麻痹性上睑下垂及患眼瞳孔散大。因为受累肌肉太多，手术治疗困难，手术的目的只能改善第一眼位的外观，术后眼球的运动任然很差，患者因此也很难恢复双眼视功能。临床上常用的手术方式为：外直肌超常量后退联合内直肌超常量缩短，但大多患者术后仍残留较大度数的外斜。近两年作者设计了借助钛钉的内直肌眶骨固定术治疗动眼神经麻痹性外斜视，取得较好疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料本文报告固定性内斜视12例12眼，其中男7例，女5例，全部为外伤性。年龄38-56岁。手术据发病时间为6个月至1年，均为保守治疗无效者，内科检查无明显手术禁忌。所有患者角膜映光斜视度均>-45°，三棱镜检测（krimsky法）斜视度为-80Δ～-160Δ。患眼为完全性上睑下垂，内、上、下转动不能。患者主动要求手术改善外观。视力均在0.4以下，部分患者有复视。
1.2方法2%利多卡因结膜下及内毗皮下浸润麻醉。置开睑器，作鼻颞侧结膜梯形切口。外直肌后徙12mm。分离内直肌至肌止点后5mm，保留肌鞘。于内直肌肌止点处予置1-0丝线。于内眦泪前嵴部皮肤为中点切开皮肤15mm。分离至内毗韧带前方，见内眦韧带下方眶骨，用骨膜剥离器剥离骨膜，暴露眶骨，将十字自钻自攻钛钉旋转固定于眶骨，钛钉头部与眶骨间保留约2mm空隙。用虹膜恢复器于内直肌相对的鼻侧眶内，向内毗韧带上方作一隧道。将内直肌肌止点的予置线由隧道穿过，牵拉内直肌使眼球至内斜5°位，并将予置线打结固定于钛钉，保留缝线残端约20mm，以备过矫或欠矫时调整。切除鼻侧多余的结膜，间断缝合球结膜，皮肤。
1.3结果术后2周复查眼位由内斜位转为基本正位（-5°～+5°）；术后1月时复查，1例眼位-25°，局麻下打开结膜筋膜探查，乃缝线线头松动所致，调整缝线后眼位<-5°。其余患者经6个月至1年随访眼位未再变化。其中5正前方复视消失，7例正前方复视影减少，予配戴三棱镜克服重影。所有患者术后视力无变化。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理斜视患者入院后，最担心的是术中疼痛及术后自己形象的改变，害怕手术不成功，术后效果不理想。因此，必须根据患者的个性和心理特征做好心理护理工作，加强患者对“斜视”的认识和对手术治疗的信心与克服困难的勇气，多给予鼓励、安慰，护士应掌握患者的心理，尽量满足患者的需要。消除患者不良的心理和恐惧手术的心理，以利于手术的顺利进行，并向患者讲明手术的优缺点及麻醉方式，以取得患者的信任和配合。
出凝血时间监侧，若手术需全麻进行，术前禁饮食至少8小时。
2.1.2用药护理术前按医嘱使用抗生素滴眼液以预防术后感染，一般常用妥布霉素眼液4次/天。
2.1.3术前准备术前认真评估患者身体状况与眼部情况，完善各项临床检查；指导患者做好个人卫生，包括：洗头、沐浴、剪指甲等；如需全麻术前要禁饮食至少6h，术日更换手术衣，术前30min冲洗结膜囊。
2.2术后护理
2.2.1病情观察患者术后由平车送回病室，监测生命体征，严密观察术眼敷料是否清洁，患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，如有不适或术眼疼痛应给予对症处理。
2.2.2眼部护理术后应给与冰袋冰敷术眼3h以减轻疼痛及出血，术后第一天即可拆开纱布开始点眼液，对于害怕术眼疼痛不愿睁眼的患者，应做好解释工作，加强心理护理，以配合点眼，减轻术后反应及加快伤口愈合，鼓励患者早睁眼视物，可帮助恢复双眼单视的功能。
2.2.3健康教育交代患者术后应保持脸部清洁，不用不洁手帕檫脸及眼，保护术眼勿按压、术后2周内尽量减少眼球转动，不得揉眼，避免用眼疲劳，适度休息；交代患者按医嘱正确使用眼药，教会患者正确点眼的方法；注重术后复诊：出院1周后复查，以后1个月、3个月、半年、1年各复查1次，如有任何不适及时就诊。
3总结
动眼神经完全麻痹所引起的外斜视是眼科手术治疗中最困难的疾病之一，手术的目的只能改善第一眼位的外观，术后眼球的运动任然很差。vonNoorden[2]认为可以采用超大量外直肌后徙内直肌截除术治疗。但是手术效果是无效的。CallahanA[3]提出用暂时牵线使眼球正位。上斜肌转位术由Jackson[4]提出，并被许多医生采用。
既往我院对于动眼神经麻痹者一般行外直肌的超常量后徙手术，后退10～12mm。但由于长期大角度外斜视，伴内转受限，患眼外直肌均有不同程度挛缩和内直肌的麻痹，常规的外斜矫正术后容易出现回退现象，患眼再次外斜。Salazarleon[5]1994年采用阔筋膜作为牵引眼球替代物，固定鼻侧眶缘，使眼位改善。收到了满意的手术效果。受Salazar-leon用阔筋膜作为眼球牵引物的启发，受以上启发，我国的卢炜[6]、焦永红等[7]对于动眼神经麻痹性斜视的手术方式进行了探讨，卢炜提出了内直肌眶缘固定术矫正动眼神经麻痹性外斜视，用缝线牵拉内直肌缝合固定于内眦部眶骨骨膜或内眦韧带，但由于骨膜及内眦韧带受牵拉后具有伸展性，可随时间的延长而松弛，从而增加外斜欠矫或复发的缝线。
基于上述弊端，我们将该方法做一改良，即借助钛钉将牵拉缝线固定于内眦部眶骨骨质，手术获得第一眼位基本正位，手术后眼位回退量小，手术既获成功，手术成功的关键离不开术前术后精心的护理和观察。
参考文献：
[1]杜小鹏，汤亚南，卢丽萍.动眼神经麻痹病因及特点[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（3）：71-72
[2]vonNoordenGK.BinocularVisionandOcularMotility.StLouis，Mo：CVMosby；1985：367
[3]CallahanA.ArchOpthalmol.196166∶241
[4]HelvestonEMTransactionsoftheAmericanAcadermyofOphthalmologyandOtolarynglology.1975；722-726
[5]SalazarleonJA，RamirezortizMA，Salas-VargasM.Thesurgicalcorrectionofparalyticstrabismususingfascialata[J].JPediatrOphthalmolStrabismus，1998，35（1）：27-32.
[6]卢炜.内直肌眶缘固定术矫治动眼神经麻痹性外斜视.中国实用眼科杂志.2001，19（3）：230-231.
[7]焦永红，卢炜，吴晓，等.动眼神经麻痹性斜视的手术方式探讨.眼科，2005，14（5）：305-308.