（湖北省公安县中医院湖北荆州434300）
【摘要】总结了60例肱骨髁上骨折患儿手法复位和手术治疗后的早期护理，包括术后仔细观察患肢，及时发现前臂缺血的早期症状；患儿的心理护理、患肢的护理、功能锻炼及健康教育。认为早发现、早诊断、早治疗是防止前臂缺血性肌挛缩的有效措施。
【关键词】肱骨髁上骨折；患儿；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）29-0271-02
肱骨髁上骨折是发生在肱骨干与肱骨髁交界处的骨折，多见于5～12岁儿童，占小儿肘部骨折的30%～40%[1]。由于肱动脉挫伤或压迫后发生血管痉挛，常发生血管神经损伤和前臂高度肿胀，早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致缺血性肌挛缩，如不及早处理，容易引起缺血性肌挛缩导致爪形手畸形，严重影响患肢功能，造成患儿终身残疾。现将2012—2014年52例肱骨髁上骨折患儿的临床观察与护理报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组病历60例，男41例，女19例；年龄5～13岁。屈曲型骨折14例，伸直型骨折42例；手法复位25例，手术治疗35例。
1.2结果
本组中60例患儿，伤后3个月返院复查，患肢功能恢复良好。2例患儿骨折后超过24h入院，虽经手术治疗，伤后3个月返院复查，患肢骨折部位愈合良好，出现手臂缺血性肌挛缩爪形手畸形，功能障碍。2例失访。
2.护理
2.1前臂缺血的临床观察
前臂缺血的早期症状有：患肢剧烈疼痛，桡动脉搏动减弱或消失；手部皮肤苍白发凉；末梢循环不良；被动伸直手指时引起前臂剧烈疼痛[2]。皮肤、神经干与肌肉对缺血的耐受性不同，肌肉耐受缺血的时间最短，大约完全缺血4h即可发生坏死，虽血运复通，肌肉不能恢复，肌肉中心坏死严重，周围靠肌膜部可有肌细胞存活。神经干对缺血的耐受性虽较肌肉长，但敏感，前臂缺血30min，即可出现神经功能障碍，缺血12～24h，可永久性神经功能丧失；缺血6h，血运复通后，神经干不完全坏死功能部分回逆[3]。笔者认为早期发现前臂缺血的症状，积极妥善处理，是防止本症状进一步发展导致爪形手的关键。
1.1.1疼痛是前臂缺血的最早表现，也是患儿的一个重要主诉。对手法复位或手术治疗的患儿要认真听取其对患肢疼痛的描述。若表现为不能耐受的持续性疼痛，且被动伸直手指时前臂疼痛加剧，要高度怀疑本症状的发生。本组出现前臂剧痛14例。
1.1.2血液循环障碍血液循环障碍有两种情况：一种是患肢手指苍白发凉、桡动脉搏动消失，考虑为肱动脉受损供血障碍。发现此种情况要立即通知医生，尽早手术探查。本组患儿3例入院时已出现肱动脉受损供血障碍。另一种是由于骨折后软组织损伤严重、术后石膏绷带固定太紧，压迫患肢造成前臂肿胀，桡动脉搏动减弱；手指呈屈曲状态，被动伸直手指疼痛加剧，此时若不及时处理，则逐渐加重，皮肤光亮菲薄出现张力性水疱，要立即解除压迫。临床上这种情况多见，本组有18例出现这种现象。
1.1.3感觉异常由于疼痛的掩盖，患儿常不能及时自诉感觉异常。应立即检查患肢感觉是否存在，与健肢相比，患肢是否有麻木，感觉减退、消失或异常敏感不能碰触的现象。
1.1.4功能障碍由于创伤严重、肌肉损伤肿胀或神经功能受损，手指主动活动功能丧失或障碍。
2.2患肢的护理
无论是手法复位外固定或切开复位内固定，早期要认真听取患儿的主诉，仔细观察患肢皮肤情况，分析患肢疼痛的原因。根据不同情况采用不同的措施。本组病例有2例行手法复位术石膏托固定的患儿，术后诉患肢疼痛加重，观察发现患肢末梢苍白发凉，桡动脉搏动减弱。立即通知医生，急诊行手术探查，解除对血管的压迫，恢复血液供应，未造成前臂缺血性肌挛缩现象。本组病例8例行手术治疗石膏托固定的患儿，术后4h内出现前臂缺血的早期症状。本护理组及时与医生沟通，根据症状轻重采取两种方法：症状较轻的立即采用双套结悬吊抬高法：即用一根绷带打双套结拴在患肢手腕部，将绷带取合适长度挂在输液架上，使上臂与身体接近于垂直的角度。症状较重的采取松懈包扎患肢的绷带，是患肢暴露在凉爽的空气中数分钟，然后重新包扎固定，用软枕头垫高患肢使之高于心脏水平，严重的采用双套结悬吊抬高法。必要时根据医嘱快速静脉注射甘露醇脱水剂，减轻患肢肿胀。
2.3心理护理
肱骨髁上骨折多见于5～12岁儿童，有的患儿哭闹不止，耐心向患儿家属做好解释工作，消除紧张、焦虑情绪，引导患儿描述自己的感觉，鼓励患儿积极配合治疗。
2.4功能锻炼
术后第1天开始教患儿练习握拳、伸指、腕关节屈伸、肩关节内收、外展活动，指导他们循序渐进地练习。每天评估患儿锻炼的方法是否正确，向患儿说明功能锻炼的重要性。
2.5健康教育
行手法复位外固定的患儿，带石膏托回家休息，向患儿和家属详细说明有关石膏的护理知识，保持石膏清洁、干燥；观察手指末梢血液循环、温度、甲床颜色是否红润；睡觉时患肢垫软枕抬高，高于心脏水平；起床活动时用三角巾悬吊患肢抬高；每天练习握拳、伸指，腕关节屈、伸，肩关节内收、外展，防止关节僵硬畸形。如果出现肢体肿胀、疼痛明显加重、骨折远端肢体感觉麻木、肢端发凉、颜色苍白等，应立即返回医院复查。
3.小结
肱骨髁上骨折易造成神经血管损伤，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响肢体远端血液循环。因病程发展迅速，如不及时发现处理，可导致缺血性肌挛缩，形成爪型手畸形。早期对患肢的观察护理非常重要，发现前臂缺血的早期症状，严格掌握治疗时机和正确的治疗措施，可有效防止或延缓并发症发生，减少致残程度[4]。通过对本组60例肱骨髁上骨折患儿的早期临床观察与护理，总结护理体会：患儿入院时仔细观察患肢的血液循环、皮肤颜色、肿胀程度；手法复位外固定或切开复位内固定6h内，仔细观察桡动脉的搏动、手指的颜色、温度；认真听取患儿的主诉；被动伸指试验；评估患儿的疼痛；及时与医生沟通，采取正确的治疗护理措施，可预防和减少并发症的发生。
【参考文献】
[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].第4版、北京：人民卫生出版社，2010：54.
[2]吕学正.外科护理学[M],杭州：浙江大学出版社，1993：390.
[3]胥少丁，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版，北京：人民军医出版社，2005:320.
[4]杨基华，徐海艳.骨筋膜室综合症德早期发现及护理[J].当代护士(中旬刊)，2013，5:52-53.