邵阳市疾病预防控制中心湖南邵阳4220000
【摘要】目的调查某学校9月一起感染性腹泻暴发疫情，分析和探讨其流行因素，评价控制措施效果，为今后感染性腹泻疫情的防控提供参考。方法对全校学生和教职员工进行快速症状筛查后，再对初筛病例逐一进行个案调查。对学校的基本情况、食堂卫生状况、饮用水供应、学生宿舍环境卫生进行调查，并开展病例对照研究。采集病例的粪便或肛拭子标本、管网末梢水、地面及物表涂抹样等样品。粪便和肛拭子样品进行诺如病毒、轮状病毒和腺病毒荧光PCR检测，生活饮用水进行卫生学指标和诺如病毒荧光PCR检测，涂抹样进行诺如病毒荧光PCR检测。结果79例病例，罹患率为11.60%，临床表现为腹泻（100%）、腹痛（81.01%）、头痛（29.11%）、食欲不振（13.92%）、发热（7.59%）、呕吐（7.59%）；21例现患病例中的13例的粪便或肛拭子标本诺如病毒GII阳性；发病高峰在9月19日至9月24日，聚集在男生宿舍楼（78.48%），该校各学生宿舍楼内班级住宿学生罹患率无统计学差异；男生宿舍楼罹患率高于女生宿舍楼罹患率（Pearson?2=44.10，P<0.001）；男生宿舍楼采光差、地面潮湿，学生在宿舍呕吐及通槽式公共卫生间可产生气溶胶。结论此次疫情为一起GII型诺如病毒腹泻暴发，结合疫情流行病学特征、饮食调查、卫生学和宿舍楼环境调查，认为此次疫情9月1日至9月18日主要传播途径可能为接触传播，9月19日-9月24日可能发生了男生宿舍楼内的气溶胶传播。
【关键词】诺如病毒；暴发；现场流行病学；气溶胶传播；接触传播
诺如病毒是引起非细菌性感染性腹泻暴发的主要病原体，已广泛分布于全球，人类诺如病毒包括GI、GII和GIV，自上世纪九十年代，GII.型已经逐渐成为优势流行株[1]。儿童感染诺如病毒后以呕吐为主，成人则以急性腹泻为主，一般不需要住院治疗，2—3天可自愈，但婴幼儿、老人和免疫缺陷、免疫低下人群可出现严重并发症，甚至死亡。诺如病毒有感染剂量低、病毒易发生变异、感染后产生的保护性抗体维持时间短、传播途径多样等特点[1，，2]，幼儿园、学校等集体单位诺如病毒暴发较为常见。某学校2014年9月1日开学后师生中陆续有人发生腹泻，湖南现场流行病学培训项目（HuNFETP）5名学员开展了本次调查。现将调查情况报告如下。
1对象与方法
1.1病例定义
2014年9月1日-9月28日，该校全体学生和教职员工中，出现腹泻或（和）呕吐者为临床诊断病例。临床诊断病例粪便或肛拭子标本诺如病毒荧光PCR检测阳性者为确诊病例。
1.2流行病学调查
采用病例搜索一览表对全校师生进行症状筛查，再逐一对筛查到的病例进行个案调查。对学校基本情况、食堂、供水、住宿环境和粪便管理进行调查。
1.3标本采集与检测
病例的粪便或肛拭子标本进行诺如病毒、轮状病毒和腺病毒荧光PCR检测，生活用水标本进行微生物指标和诺如病毒荧光PCR检测、环境涂抹标本进行诺如病毒荧光PCR检测。?????
1.4资料分析
利用EpiData3.1建立病案数据库，采用SPSS18.0进行数据统计分析。
2结果
2.1基本情况
此次疫情发生时，该校共有师生681人，其中教职员工31人，学生650人。设有A、B、C三个专业共15个班级。A专业共6个班级全部为男生，除20人走读外，其余215人住宿在男生宿舍楼。B专业共3个班级，78名男生住宿在男生宿舍楼，1名男生住校内家属楼，25名女生住宿在实验楼宿舍。C专业共6个班级全部为女生，除3人走读外，其余308人住宿在女生宿舍楼。教职员工31人，9人住宿在男生宿舍楼，1人住宿在女生宿舍楼，1人住宿在实验楼宿舍，其余20人未住校或住在校内家属楼。
2.2总体疫情
共搜索到66例临床诊断病例和13例确诊病例，合计79例，罹患率为11.60%；首发病例发生于9月1日，疫情历时25天。
2.3临床表现
腹泻79例（100%）、腹痛64例（81.01%）、头痛23例（29.11%）、食欲不振11例（13.92%）、发热6例（7.59%）、呕吐6例（7.59%）。收集到15例病例血常规检查：15例（100%）的白细胞总数正常；3例（20%）的中性粒细胞百分比升高；1例（6.67%）的淋巴细胞百分比下降。13例病例的大便常规镜检，11例（84.62%）正常，2例（15.38%）可见白细胞1-3个/HP。
2.4病例分布描述
发病高峰出现在9月19日至24日、25日病例数开始下降。疫情历时25天，约为诺如病毒平均潜伏期（1.5天）的17倍，因而存在多代的传播。呈现出从散发（开学后第1周）到局限的传播（开学后第2周）再到暴发（开学后第3至4周）的特征。（图1）
该校共15个班级，76例病例为学生（另3例为教师），分布于14个班级（仅C专业297班无病例，住宿在男生宿舍楼的A专业和B专业各个班级均有病例）。24名未住宿在校内学生宿舍学生除外，住宿学生班级罹患率不全相同（?2=38.15，P<0.001）。分层分析显示，男生宿舍楼内各班级罹患率无统计学差异（?2=12.70，P=0.12）、女生宿舍楼内各班级罹患率无统计学差异（?2=7.29，P=0.20）、实验楼女生宿舍内各班级罹患率无统计学差异（?2=6.00，P>0.05）、说明班级罹患率差异由学生住宿的宿舍楼不同引起，提示班级可能不是引起本次疫情的主要危险因素。（表1）
表1邵阳市某学校2014年9月腹泻疫情学生病例住宿楼与班级分层统计
79例病例住宿地点分布：男生宿舍楼62例（78.48%），女生宿舍楼10例（12.66%），实验楼女生宿舍5例（6.33%），校内家属楼1例（1.27%），未住校1例（1.27%）。男生宿舍楼罹患率高于女生宿舍楼罹患率（Pearson?2=44.10，P<0.001）。病例呈现在男生宿舍楼的聚集，提示此次疫情可能与男生宿舍楼有关，见表2。
表2邵阳市某学校2014年9月腹泻疫情病例住宿地点分布
2.5接触传播分析
男生宿舍楼内，以各宿舍病例与同宿舍首例发病的时间间隔（1天）绘制相对发病时间流行曲线（图2），显示，首发病例之后，未再出现续发病例高峰，提示男生宿舍内接触传播可能性小。以班级为单位绘制相对发病时间流行曲线（图3），显示，在首发病例高峰之后，间隔3-4天周期性出现一个小高峰，提示存在以班级活动为单位的接触传播。
2.6饮食调查
学校封闭式管理，周一至周五学生不能外出，周六、周日自由活动，有大量学生离校。仅有1个食堂，寄宿生与部分住校教师在学校食堂就餐，现场查看食堂，未发现存在明显的安全隐患。每个教室都配备了饮水机，学生饮水主要是紫薇山泉牌桶装水。教学楼及宿舍楼区域的生活用水为学校自备井水，用于洗澡、簌口、洗脸、洗手及冲刷厕所等，学校食堂使用市政自来水。
2.7宿舍环境调查
男生宿舍楼为东西走向，楼内少阳光，没有配置单间的洗漱间和卫生间，每层仅有公共厕所和洗漱间各2个，公共厕所蹲位4个/每间，学生拥挤使用。公共卫生间为直排式、蹲位通槽式，粪槽浅、排粪管断口，这种设计的缺陷与连接管、U形聚水器等水封和防臭设施的缺失导致厕所内臭气熏天。实验楼宿舍环境与设施条件与男生宿舍楼类似。女生宿舍楼与男生宿舍楼不同，为新建楼，坐北朝南，宿舍配置了单间卫生间与洗漱间。
2.8标本检测结果
于25日采集了21例现患病例的粪便或肛拭子，开展诺如病毒、轮状病毒和腺病毒荧光PCR检测，13份检出诺如病毒GII型，轮状病毒和腺病毒未检出。9月25日和9月27日采集的水样及环境标本检测结果如下表。
表3水和环境采样检测一览表
3讨论
本次疫情病例临床症状以腹泻，腹痛为主，13例病例的粪便或肛拭子标本诺如病毒荧光PCR核酸检测阳性，可确定为一起诺如病毒引起的感染性腹泻暴发。
诺如病毒可通过受污染的饮用水或食物、生活接触、气溶胶传播，并以经饮用水或食物传播多见[1，7]。因男生和女生同在该校唯一的一个食堂就餐，罹患率不同，不支持食堂导致暴发。教室和寝室的生活水源为自备井水，9月25日采集该校自备井水末梢水，经检测表明已受到粪便的污染，虽然有研究表明使用受到污染的水漱口可能引起诺如病毒暴发[3-5]，但是本次疫情中“79名病例中只有7例在发病前饮用过生水；同样使用自备井水作为生活用水，女生罹患率低于男生”，不支持本次疫情由该校自备水井所致。文献也报道过桶装水受到污染导致诺如暴发[6]，该校各教室也配有饮水机，学生饮用桶装水，但走读生和住宿生均在教室饮用该桶装水，但走读生罹患率和住宿生罹患率明显不同，也不支持桶装水导致的暴发。
住宿男生和女生的另外一个明显差异就是住宿条件的不同，男生宿舍厕所条件差，设计不规范，缺乏U形聚水器等水封防臭措施，排粪口与进粪口中间有一断口。人感染诺如病毒后，会从粪便中排出大量诺如病毒（排毒高峰在感染后1-3天，可持续数周）[1]，推测本次疫情在9月19日后发生气溶胶传播可能性大[7-9]，其机制可能类似香港淘大花园传染性非典型肺炎的传播[10]，但采集男生宿舍公共厕所空气样本未能检测到诺如病毒，分析原因可能有：一是因9月27日采样时，已有2天未发生新病例，男生公共厕所内空气可能已不含诺如病毒或低于检测水平，此时采集的样本不能代表9月19日前后的空气样本；二是用采集空气颗粒物的方法采集空气微生物，方法可能不恰当[11-12]。
本次疫情从散发（开学后第一周）到有限的接触传播[13]（开学后第二周）再到暴发（开学后第三周），与该校缺少传染病防控专业管理人员有关，学校既没有设立医务室，未开展学生的晨、午检工作，因而早期发现疫情的能力较弱，同时也没有隔离治疗病例。由于该校区准备弃用，学校建设投入不足，宿舍楼老旧、环境差、厕所设计设施不规范，造成了此次疫情的暴发。在调查过程中发现该校自备水井存在严重的安全隐患，水井离公共厕所太近，易受粪便污染，自备井水未经消毒即供学生生活使用，有可能引起各种肠道传染病暴发。建议[14]：①加强学校传染病防治工作，由医学专业人员负责；②该校属于城区学校，在市政自来水管网的供应范围，应使用市政自来水作为师生的生活用水；③如需使用自备井水作为生活用水，应开展经常性消毒，在消毒达标后[15]，才能供学生使用；④按要求对学生开展晨、午检，发现疑似传染病病例，要隔离治疗；⑤加大投入，改善学生住宿环境，厕所和公共厕所设计与设施要符合《公共厕所卫生标准》；⑥做好三管一灭（管水、管粪、管饮食、消灭苍蝇）工作，防止肠道传染病的发生。
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