薛杰（安徽省濉溪县医院感染科安徽濉溪235100）
【摘要】目的分析手足口病合并病毒性脑炎的临床特点，早期识别重症病人的临床特征性表现，早期干预治疗。方法12例手足口病合并脑炎的病人早期使用大剂量甲基泼尼松龙及静脉注射丙种球蛋白冲击及脱水治疗。结果12例病人经治疗后均达到临床治愈标准，皮疹消退，体温正常，血常规正常，胸片正常，神经系统症状消失，复查脑脊液常规及生化正常。结论手足口病合并病毒学脑炎治疗成功经验关键在于及早识别重症病人的临床特征性表现，确诊病毒学脑炎后及早应用予较大剂量甲基泼尼松龙及静脉注射丙种球蛋白，以阻止神经源性肺水肿产生，降低病死率。
【关键词】手足口病病毒学脑炎EV71感染婴幼儿。
手足口病是由各种肠道病毒引起的传染病，多发于学龄前儿童，尤以三岁以下婴幼儿发病率最高。可引起手、足、口腔及臀部等部位斑丘疹、疱疹，少数可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭，多由EV71感染[1]。手足口病肠道感染主要以CoxA16和EV71感染最常见，其中EV71感染易出现神经系统并发症，个别重症不及时治疗，可致死亡，死亡原因主要为脑干脑炎及神经性肺水肿。现就2010年6月-2011年10月我科收住的12例手足口病合并病毒学脑炎患儿临床资料进行分析，报告如下:
1资料和方法
1.1一般资料12例住院患者男7例，女5例，年龄11月-4岁6月，平均2.5岁。12例病人均有典型手、足、口腔及臀部疱疹或斑丘疹，均有发热及神经系统症状。合并支气管炎4例，支气管肺炎3例。均于出现疱疹1-3天入院。
1.2临床表现12例均有发热，为中高热，最高39.8摄氏度。头痛2例，呕吐5例，精神差(嗜睡或烦躁不安)8例，意识障碍2例，肌无力1例。
1.3实验室检查脑脊液12例外观清亮，白细胞均增高；压力升高8例，蛋白增高4例，糖和氯化物正常。血常规：白细胞增高10例，空腹血糖增高6例；肝功能ALT,AST升高5例，心肌酶谱CK-MB升高8例。
1.4物理学检查胸片：肺纹理增粗4例，肺部点片状阴影3例。脑电图：弥漫性慢波9例。磁共振：脊髓灰质损害1例。
1.5治疗方法12例确诊病例均予以以下综合治疗：
（1）利巴韦林10-15mg•kg-１•d-１,连用10-14天。
（2）限制入量，给予每次20%甘露醇0.5-1.0g/kg，4-8h1次，20-30静脉滴注，3例加用速尿。
（3）甲基泼尼松龙10-20mg•kg-１•d-１应用，3天后减为1-2mg•kg-１•d-１,病情稳定后尽早停用。
（4）静脉注射丙种球蛋白400mg•kg-１•d-１,使用5天。
（5）其他对症治疗，如降温，镇静止痉（安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等）。
2结果
12例病人经治疗后均达到临床治愈标准，皮疹消退，体温正常，血常规正常，胸片正常，神经系统症状消失，复查脑脊液常规及生化正常。
3讨论
引起手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16，4，5，9，10，B组的2，5型，及肠道病毒71均为手足口病较常见的病原体，其中以CoxA16和EV71最常见。近年来，人们逐渐认识到EV71病毒是手足口病的主要病原体，且较CoxA16病毒易致严重并发症，具有嗜神经性，以脑损害表现为多见[2]。如脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎。手足口病临床上可分为四期：①手足口病/疱疹性咽峡炎期；②脑炎期；③心血管功能衰竭期；④恢复期。重症患儿多为3岁以下婴幼儿，起病急，进展快。手足口病合并脑炎为第二期，如不及时治疗干预，可进入第三期心血管功能衰竭期，此期病情危重，治疗困难，死亡率高，多因神经源性肺水肿及循环衰竭而死亡。因此，早期发现和及时处理神经系统受累症状，是治疗成功的关键。我院收治的12例手足口病合并病毒学脑炎的病人，均于1-3天入院，入院后即予以脑脊液检查确诊为病毒学脑炎，除予以基础治疗和甘露醇及速尿等脱水剂应用外，最关键的是早期给予较大剂量甲基泼尼松龙及静脉注射丙种球蛋白应用，病情均得到有效控制。目前，对重症手足口病，尤其合并病毒学脑炎的病例，予以甲基泼尼松龙冲击及大剂量静脉注射丙种球蛋白应用已形成共识。甲基泼尼松龙具有强烈的非特异性免疫抑制作用，大剂量应用，脑组织在短时间内达到高浓度。防止血中免疫活性细胞和血清中有害因子对中枢神经系统侵犯。减轻急性脱髓鞘病变组织的炎症水肿，较好的逆转神经传导阻滞。降低受损脊髓中脂质过氧化物的含量，减少受损组织内所产生的钙介导的神经纤维降解产物，从而减轻细胞膜和微血管的损伤。因此，较大剂量甲基泼尼松龙应用，除可减轻全身炎症反应外，最主要可减少神经源性肺水肿的发生率。而静脉注射丙种球蛋白含有广谱抗病毒或其他病原体的IgG抗体，大剂量的静脉注射丙种球蛋白可早期阻滞病毒复制，刺激机体产生相应的抗病毒抗体，中和脑内病毒抗原与释放有害物质，减少脱髓鞘程度，及早缓解高浓度病毒血症对机体损害，同时，静脉注射丙种球蛋白具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，通过以上作用，抑制脂质过氧化物，减少脑水肿，促进神经系统复苏。我院手足口病合并病毒学脑炎治疗成功经验关键在于及早识别重症病人的临床特征性表现，如3岁以下婴幼儿，发病1-3天内，如高热不退，外周白细胞明显增高，呼吸、心率加快，高血压、高血糖，末梢循环差，特别出现精神差，呕吐，易惊，肢体抖动或无力，一定要引起高度重视，应尽快进行脑脊液及磁共振检查，确诊病毒性脑炎后，及早应用予较大剂量甲基泼尼松龙及静脉注射丙种球蛋白，以阻止神经源性肺水肿产生，降低病死率。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.2008年手足口病预防控制指南[J].中华实验和临床感染病杂志,2008,2(3):210-213.
[2]蔡栩栩，刘春峰，邢艳玲等.重症手足口病：附3例报告[J].中国小儿急救医学，2006，13（6）：556-558.