黎平县人民医院外二科贵州省黔东南州557300
【摘要】目的：分析和探讨输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的疗效。方法：回顾性分析经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石75例的临床资料。结果：72例原位碎石成功，成功率85.3%，平均碎石时间(12.5±5.0)min，术后1个月结石排净率达100%满意度。结论：气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石具有安全、有效、容易操作、术后住院日短、康复快等特点，是一种治疗输尿管上段结石理想的方法之一。
【关键词】输尿管碎石治疗技术浅析与探究
【中图分类号】R693【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-09-078-02
输尿管镜气压弹道腔内碎石(URSL)是目前应用较广的结石微创治疗技术，可使大部分输尿管结石免于开放手术，但目前临床上主要应用于输尿管中下段结石，用于上段输尿管结石的治疗报导并不多，需要更多的技巧。我们近年收治输尿管上段结石病人75例，采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗，效果较佳，现报告如下：
1.资料与方法
1.1.临床资料本组75例，男性38例，女性37例，平均年龄45.6岁。结石位于左输尿管上段39例，右输尿管上段29例，双侧7例，其中输尿管上段多发性结石5例，孤立肾合并输尿管上段结石1例，输尿管结石并息肉11例。病程0.5～34个月，平均13.4个月。全组均行B超、泌尿系平片及静脉肾盂造影检查，其中48例提示同侧肾积水及输尿管上段扩张，6例同侧肾及输尿管未显影，2例伴肾功能不全。结石最小为0.6cm×0.8cm，最大1.0cm×1.5cm，距离肾盂开口约1.5cm～10cm。
1.2手术方法使用德国WOLFF8/9.8硬性输尿管镜、WOLF气压弹道碎石机。在连续硬膜外麻醉下取截石位，监视器下边注水边将URS经尿道插入膀胱，在F3输尿管导管引导下采用旋转直入法将URS插入输尿管，减小水压甚至关闭注水直视下进镜至输尿管结石下方，然后经输尿管镜工作通道插入碎石器探杆，将探杆头直接与结石表面密切接触，并稍用微力将结石压向一侧输尿管壁，使之相对固定，尽量将结石击碎，一般将结石粉碎至长径0.3cm以下，较大的结石尽可能用取石钳取出。常规留置F5双J管。对双侧输尿管上段结石于同期用同法处理。术中发现并发有输尿管息肉样组织者，用鳄嘴钳钳夹并取出送病理检查，术毕膀胱留置F16气囊导尿管。术后第1天拔除导尿管，2周后复查KUB，根据排石情况2～4周拔除双J管或者行ESWL治疗。辅以排石中药使结石逐渐排清。
2.结果本组75例94侧输尿管上段结石中，64例结石原位碎石成功，11例失败，成功率为85.3%，平均碎石时间为(12.5±5.0)min，其中有4例结石较小，被冲入肾盂，术后行1～3次ESWL治疗，1月后结石排净，拔除双J管；2例输尿管镜插入输尿管口困难；改行开放手术治疗；3例输尿管上段结石因输尿管管腔严重扭曲未能顺利进镜到达结石部位，术中留置双J管，经术中KUB片证实双J管位置正确，术后行ESWL治疗；1例结石因被肉芽组织包裹难以碎石，改为开放手术；2例炎性息肉堵塞管腔，无法探及结石，改开放手术治疗。所有患者经过1个月的随访，结石均排净。本组各例中，有2例术中放输尿管导管时出现输尿管粘膜下损伤，放置双J管2周后治愈；6例术后发生泌尿系感染、高热，经对症处理治愈。3例合并梗阻性肾功能不全，术后1周复查肾功能有明显改善或恢复正常。本组未发生输尿管穿孔、输尿管粘膜撕脱、输尿管断裂等严重并发症。对所有病例术后随访6～12个月，未见输尿管狭窄和结石复发发生。
3.讨论
目前输尿管上段结石的治疗方法，主要有：ESWL、输尿管镜下气压弹道或钬激光碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜输尿管上段切开取石术及开放手术等。
ESWL治疗输尿管结石的方法比较成熟，已广泛运用于临床，其效果较满意，但并非所有输尿管上段结石均适宜ESWL治疗，如结石合并息肉包裹、输尿管狭窄、输尿管弯曲过大等结石下方尿路梗阻因素时，ESWL成功率明显降低。腹腔镜输尿管上段切开取石术，具有一次性取净结石、疗效确切的优势，是近来逐渐开展的新技术；很多作者采用经皮肾镜治疗输尿管上段结石亦取得满意效果。经皮肾镜和腹腔镜都属于微创手术，但仍需在患者体表作一定长度的切口，也存在结石残留甚至大出血以及吻合口漏、吻合口狭窄等并发症，由于技术要求高、相关费用昂贵，这两项技术目前开展尚不普遍。开放手术则由于创伤大、恢复慢，在临床中应用已日渐减少。气压弹道碎石机，是十多年前开始应用的新型碎石系统，近几年，输尿管镜和气压弹道碎石联合应用治疗输尿管结石取得了很大进展。其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体，使子弹体脉冲式冲击结石将结石击碎。由于气压能转换成机械能的过程中不产生电能，不产生热能，故URSL的效力强，且冲击前后振幅不超过2mm，对粘膜只产生轻微的损伤，无长期不良影响，具有取石彻底、损伤小和恢复快等优点，成功率在80.0%～90.0%，成功率与术者的技术和经验有密切关系，本组上段结石的碎石成功率为84.6%。居于此，我们认为URSL手术成功取决于3个方面：顺利插入输尿管镜；防止结石移位进入肾下盏；防止穿孔、大出血、粘膜撕脱等并发症。结合以上临床资料深入分析，收获以下几点体会：
(1)引导输尿管镜进入输尿管开口及通过狭窄段时，可用F3输尿管导管引导，在盲视下轻微抽拉导管，若导管松动好，说明进镜通道准确，一般可硬性扩张通过；若导管稍与腔镜成角，即不能抽动，此时切不能强行上行。(2)镜体一进入输尿管，应立即调整灌注液的压力和流量，只要视野清楚即可，并采用间歇性灌注，可明显减少结石上移。术者控制进水开关，可不注水或少注水，保证视野清晰的情况下进镜。(3)进入输尿管上段时，可尝试托高患肾或患侧肋下加压使患肾上移，可使大部分扭曲输尿管伸直，防止盲目推进导致穿孔。(4)在进镜后受阻，视野不清或灌注压力大时，切不可用力过大，保证视野清晰是防止输尿管粘膜撕脱或输尿管断离穿孔及出血的关键。镜体进入上段后尽量减少反复进出取石操作，退镜时如阻力较大，可加大液压冲洗扩张输尿管，缓慢退出镜体，防止粘膜撕脱。(5)对有息肉的结石，可适当短暂加压注水，冲开部分飘浮息肉，只要看到部分结石，即在其中心位置碎石，当导管可通过时，碎石就可比较安全地进行。(6)为避免已松动的结石被冲击时不断上移，可用冲击杆将结石近端压在输尿管壁，再由近及远进行粉碎。冲击杆可直接冲击碎石，成角压于结石也有碎石效能。(7)结石较小可以取石钳取出或以碎石探杆顶住结石后单脉冲碎石，结石较大者多有嵌顿可多脉冲碎石。
本组病例术后留置双J管，双J管不仅可起引流、支撑作用，而且小结石可沿双J管下滑，有利于结石排出。术毕留置导尿管，术后第1天拔除导尿管。本组72例原位碎石成功，成功率85.3%，平均碎石时间(12.5±5.0)min，术后1月结石排净率100%。未发生输尿管穿孔、输尿管粘膜撕脱、输尿管断裂等严重并发症。笔者认为，气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石具有安全、有效、易操作、术后住院日短和康复快等特点，只要掌握适当的技巧，是一种治疗输尿管上段结石理想的方法之一。
参考文献：
［1］ParMJ，PyeSD，RitchyieWS，etalMechanismsresponsiblefordiminishedfragmentationofureteralcalculi：anexperimentalandclinicalstudy［J］.JUro，l1992，148：1079；
［2］何冰.经霁.程开琦.经皮肾镜取石术治疗肾结石的研究［J］.医学研究，2014，22（7）。