杨正国
云南省保山市中医医院外二科678000
摘要：目的：分析输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石临床疗效。方法：回顾从2014年3月-2015年3月收治的29例采取输尿管软镜下钬激光碎石术肾结石患者临床资料。结果：顺利完成结石寻找26例，其中1次成功碎石24例，由于碎石时间较长采取分期手术2例；肾盏结石3例，由于钬激光光纤置入后，其弯曲角度问题，无法碎石，采取经皮肾钬激光碎石。手术时间平均为（64.25±35.68）min，住院时间平均为（3.23±1.23）d。结论：对于直径15mm以下肾结石采取输尿管软镜下钬激光碎石术，安全有效。
关键词：输尿管软镜；钬激光；肾结石；临床疗效
在泌尿外科中，尿路结石属于常见病，全世界范围内，泌尿系结石患者占10%左右，在泌尿系结石中，肾结石约占45%[1-3]。临床肾盂肾盏结石治疗中，输尿管软镜属于重要治疗方法，联合钬激光碎石术，安全性高，效果好，是一种微创治疗方法。本文主要分析输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石临床疗效，效果明显，具体如下。
1资料与方法
1.1资料
选取从2014年3月-2015年3月收治的29例采取输尿管软镜下钬激光碎石术肾结石患者。病例排除标准：结石致密、X线透光性差患者；鹿角形铸型结石；重度积水患者。临床症状主要表现为镜下血尿与患侧腰痛，并伴有一定程度的膀胱刺激症状。其中13例女，16例男，年龄平均为（36.24±6.35）岁。KUB+IVU、CT检查显示：13例单纯肾下盏结石，8例单纯肾中盏结石，8例单纯肾盂结石；结石直径：17例11mm-15mm，12例8mm-10mm。
1.2方法
术前采取心电图、胸片、CT平扫、血糖、肝肾功能以及血尿等常规检查。术前2周输尿管扩张，麻醉后取截石位，常规消毒铺巾。通过尿道将输尿管硬镜置入，对其膀胱情况进行观察，将输尿管扩张J管拔除。斑马导丝置入患侧输尿管口，沿着斑马导丝将输尿管硬镜置入，注水保持术野清晰，防止盲目进镜。进镜到肾盂，并对其与外尿道口之间距离进行测量，斑马导丝留置以后，慢慢退镜，将输尿管软镜鞘置入，通过镜鞘直视，然后进入肾盂，对肾盏进行仔细观察，找出结石。维持输尿管镜0°，通过操作腔将200μm激光传导光纤插入，然后直抵结石，按照结石情况进行功率设置。采取连续脉冲方法碎石，尽可能通过镜鞘将碎石取出，应用套石网篮取出大结石。术后，尿管与J管留置，对于尿管引流液颜色呈红色患者，对其膀胱持续冲洗，常规给予抗生素；如果术中软镜鞘未置入肾盂患者，需在术后采取血培养、电解质、肾功能以及血常规等复查；在患者肛门排气以后，可以适当的食用流质食物。
2结果
本组患者均顺利进镜，顺利完成结石寻找26例，其中1次成功碎石24例，由于碎石时间较长采取分期手术2例；肾盏结石3例，由于钬激光光纤置入后，其弯曲角度问题，无法碎石，采取经皮肾钬激光碎石。手术时间为42min-129min，平均为（64.25±35.68）min；住院时间为2d-4d，平均为（3.23±1.23）d。并未发生肾功能不全以及大出血等并发症。
3天后，KUB复查，确定J管位置与碎石效果，在3d-4d以后将尿管拔除，出院；4周以后将J管拔除，8周采取KUB复查。15例结石直径为11mm-15mm，11例1次成功碎石（73.33%）；11例结石直径＜10mm，均1次成功碎石（100%）。结石残留＞4mm2例，其中多个肾盏1例，肾下盏1例；KUB显示术后3天碎石残留8例（33.33%），术后8周碎石残留2例（8.33%），2例均为肾下盏结石。24例1次成功碎石中，8例肾中盏结石，均成功碎石（100%）；8例下盏结石，7例成功碎石（87.50%）；8例肾盂结石，均成功碎石（100%）。这说明与肾下盏结石相比，肾盂结石与肾中盏结石的碎石成功率与结石排净率均较高。
3讨论
最近几年以来，随着碎石设备进步与软镜工艺的提高，在复杂性上尿路结石诊治中输尿管软镜有着明显的优势，具有广泛适应证。输尿管软镜对于直径在20mm以下结石具有较高碎石成功率，且手术时间比较短，属于输尿管软镜的主要适应证。输尿管扩张鞘进镜法对于任何体型患者均适用，进出镜可以反复操作，尤其是对于存在较大结石患者；通过导丝引导直接进镜，对于结石质地较为松散以及小结石患者较为适用。但需要注意，置鞘时需要对肾盂和尿道外口之间的距离进行准确测量，沿导丝进鞘插入时，要尽量将动作放轻松，不能使用暴力，这样不仅能使软镜鞘顺利进入肾盂，同时也能防止肾脏出血、穿孔等并发症的发生。镜鞘如果无法进入到肾盂，造成引流不畅，在肾盂冲水过程中导致肾盂压过高，这样术中与术后会增加尿源性脓毒败血症发生率。输尿管软镜下采取钬激光碎石，其功率通常设置为20W，术中按照结石大小与质地，做出适当的调整，达到碎石的最佳效果，但需注意功率最大不能超过30W，单次脉冲能量如果在1.5J以上，容易发生结石移位，或者是增加碎裂风险，这样需要重新进行结石定位，增加手术危险性。尽量于结石边缘位置开始碎石，防止将结石击碎，使其成为几块较大结石，使手术难度增加。高小峰[4]等报道显示，输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石，安全有效，成功碎石率高。本文研究结果显示，患者均顺利进镜，1次成功碎石24例，其中肾盂结石与肾中盏结石的排净率明显高于肾下盏结石。所以，对于肾结石采取输尿管软镜下钬激光碎石，不良反应少，对患者造成创伤小，术后恢复快，安全性高，效果明显，特别是肾盂结石、肾中盏结石，具有临床应用价值。
参考文献：
[1]方建明，王可兵，夏宏辉，等.输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾和输尿管上段结石：附86例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，11（01）：123-126.
[2]万恩明.组合式输尿管软镜治疗肾结石的有效性和安全性[J].新乡医学院学报，2013，30（02）：109-111.
[3]李武学，赵兴华，许长宝，郝斌，闫亮.输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石疗效比较[J].山东医药，2014，54（06）：111-114.
[4]高小峰，李凌，彭泳涵，周铁，孙颖浩.输尿管软镜联合钬激光治疗2~4cm肾结石疗效分析[J].微创泌尿外科杂志，2013，09（01）：124-126.