黑龙江省兴隆乡卫生院150225
【摘要】目的：研究分析踝部骨折合并下胫腓联合分离手术的疗效。方法：选择在2014年10月至2015年10月入住我院接受治疗的38例踝部骨折合并下胫腓联合分离患者作为研究对象，将其临床资料进行回顾性分析，所有患者均接受手术治疗，探讨其临床效果。结果：随访（18.4±3.5）个月，愈合优良率为94.7%；1例出现伤口感染，处理后痊愈。结论：手术治疗踝部骨折合并下胫腓联合分离临床效果优良，值得推广。
【关键词】踝部骨折；下胫腓；联合分离；手术
在关节内骨折中踝部骨折为常见类型，据调查[1]在全身骨折中踝部骨折所占比例为3.9%，诱发因素多为间接暴力，且多数为踝跖屈扭伤，青壮年为主要骨折人群。而在踝部骨折中出现下胫腓联合损伤的比例约为10%，若未及时仔细综合分析损伤机制、移位方向以及关节稳定性等会导致病情加重并产生新损伤，增加后期治疗与康复难度。当前临床主要采用手术治疗踝部骨折合并下胫腓联合分离，为详细探讨其效果，现将我院骨科收治的38例患者选为研究对象，详述如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择在2014年10月至2015年10月入住我院接受治疗的38例踝部骨折合并下胫腓联合分离患者作为研究对象，回顾性分析其临床资料。38例男女比例为21：17，年龄为18～67岁，平均（40.7±6.2）岁；致伤原因：19例为车祸伤，8例为高空坠落伤，7例为重物压砸伤，4例为滑倒扭伤；依据Danis-Weber分类：17例为B型，21例为C型；依据Lange-Hanson分类：旋前-外展型III度9例，旋前-外旋型IV度12例，旋后-外旋型IV度17例。均行X线摄片确诊。
1.2手术方法
38例患者均接受手术治疗，麻醉方式为硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。患者仰卧，为止血需应用止血带。作标准切口于踝部内侧将内踝骨折充分显露，而后将踝部外侧作为入路口，将下胫腓联合损伤充分显露，确保复位可靠准确。按照后踝、外踝、内踝以及下胫腓联合顺序整复固定骨折部位。外踝固定应用钢板或螺丝钉，内踝固定应用张力带钢丝或空心钉，将内外踝以及后踝骨折固定好后若下胫腓联合仍处于不稳定状态需将下胫腓联合螺钉置入。完成手术后给予抗生素，持续6d，石膏固定小腿。复位完成后行X线摄像以检查踝关节正侧位以及踝关节应力位。结合体质以及病情鼓励尽早开展功能锻炼，以缩短康复进程。
1.3疗效判定标准[2]
评定38例患者临床效果需结合患者主诉、踝关节功能以及外观等，采用4级评分法：无疼痛感且外观无畸形，功能正常，行X线检查显示骨性愈合，骨折线消失完全为优；负重轻度疼痛或不适，跖屈或背伸功能部分受限，行X线检查提示骨性愈合，骨折线也消失完全为良；日常活动后出现不适感，主要表现为无力、酸痛，屈伸活动严重受限，行X线检查提示骨折未骨性愈合，且踝穴增宽变大或骨间有较差对位为可；无法负重行走，屈伸活动明显受限，X线显示骨折不愈合，骨折有较差对位为差。
2结果
随访时间为5～30个月，平均（18.4±3.5）个月；38例中19例为优，17例为良，可2例，差0例，优良率为94.7%。无创伤性关节炎或骨折畸形愈合现象，37例伤口均一期愈合，1例伤口感染，处理后痊愈。
3讨论
踝关节主要构成为胫骨远端、距骨体以及腓骨远端，属于鞍状负重关节，高度适配，前宽后窄，踝关节背伸时踝穴与距骨体有较好适应性，且踝关节稳定性高。跖屈时增大踝穴与距骨体间隙，进而增加活动度，踝关节处于相对不稳定状态，故而于跖屈位时骨折发生率较高，此为其解剖因素。踝关节骨折后若关节间隙增宽或关节面不平会导致创伤性关节炎，据调查[3]距骨移位或倾斜者创伤性关节炎发生率为75%。不管治疗何种骨折，胫骨下端凹性关节应吻合于距骨体鞍状关节面，且内外踝生理斜度需恢复。即使骨折为单踝且简单，只要出现移位现象距骨一定会脱位，也一定会破坏踝穴正常解剖关系，为此治疗时需高度关注。踝关节骨折力学机制比较复杂，其类型较多，且类型不同骨折移位与部位也存在差异，为此需结合骨折类型制定手术方案。通常需遵循如下原则：踝穴需解剖复位；坚强内固定，尽早开展功能锻炼；将软骨片与关节内骨彻底清除；尽早开展手术，若延迟会增加关节面正确对位难度，对手术效果影响较大。
踝部骨折易出现下胫腓联合分离并发症，即胫腓骨远端彼此损伤，导致踝穴宽度增加，距骨脱位。踝关节损伤患者不仅要开展常规临床检查，还需行X线检查，若前后位X线片上胫腓骨重叠在10mm以下或X线上胫骨远端关节面上1cm处下胫腓间隙超过5mm说明合并下胫腓联合损伤。对于合并损伤者其手术适应证有以下几点[4]：1）下胫腓分离超过3mm且存在三角韧带损伤伴随症；2）存在内踝损伤与腓骨近端骨折伴随症；3）坚强内固定内外踝后发现下胫腓关节仍处于不稳定状态则为绝对适应症。术中对韧带联合完整性进行判断时可应用骨钳或骨钩将腓骨抓住并向外拉，若外侧移位在3～4mm以上则需对韧带联合进行固定。解剖复位韧带联合后确保踝关节背伸处于最大程度再拧入螺钉。应为胫骨远端关节面上方2～3cm处，平行于关节面，且垂直于下胫腓关节，且螺钉还需从胫骨或腓骨两侧骨皮质处通过。本组38例随访（18.4±3.5）个月，愈合优良率为94.7%，与文献报道相近[5-6]。
综上所述，踝部骨折合并下胫腓联合分离后应尽早手术复位内固定，将踝穴稳定性恢复，防止创伤性关节炎，影响骨性愈合。
参考文献：
[1]王广东，王孝仁.下胫腓联合分离的诊断及手术治疗分析[J].医药前沿，2012，02（10）：52-53.
[2]徐东建.踝部骨折合并下胫腓联合分离手术60例临床分析[J].医学信息，2013，26（4）：285-286.
[3]黄伟.踝部骨折合并下胫腓联合分离手术30例临床分析[J].中国当代医药，2012，19（19）：231-232.
[4]徐盛华，黄若华，吴豪杰，等.踝部骨折合并下胫腓联合分离手术30例临床分析[J].中国现代药物应用，2012，06（17）：42-43.
[5]张春.踝部骨折合并下胫腓联合分离手术30例临床分析[J].中国卫生产业，2012，（33）：113.
[6]余万初，黄萍.36例踝部骨折合并下胫腓联合分离手术临床分析[J].中国医疗前沿，2013，（22）：48.