孟繁莉刘国晶(山西省太原市太钢总医院神经内科山西太原030003)
【摘要】目的:探讨急性小脑梗死的临床特点。方法：回顾性分析18例本院2008年12月～2010年12月小脑梗死患者临床资料、影像学检查及治疗和预后。结果：小脑梗死临床症状差异性大，头颅CT早期诊断具有局限性，头颅MRI检出率高，18例患者8例经CT确诊，10例经颅脑MRI确诊，经治疗后病情缓解16例，2例死亡，死亡率11.1%。结论：正确认识小脑梗死的临床特点，必要时采取MRI检查，可早期正确诊断，提高小脑梗死治愈率。
【关键词】小脑梗死；预后；临床分析
【中图分类号】R742.8+2【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）06-0058-01
小脑梗死因发病急，临床表现复杂，缺乏特异的症状和体征，又容易被继发的脑干损害症状所掩盖，临床容易发生误诊。
现将18例经脑CT、部分经MRI核查确诊的小脑梗死病例进行临床分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料:2008年12月～2010年12月在我科住院的小脑梗死患者18例，男13例，女5例，年龄45～81岁，平均年龄55岁，既往有高血压史14例，有糖尿病史9例，有冠心病史5例，有嗜烟史8例，有饮酒史5例。
1.2临床表现:18例患者中以眩晕或头晕为首发症状的14例，占77.8%，头痛伴呕吐起病的4例，占22.2%。18例病例中出现恶心、呕吐的12例，伴行走不稳的12例，小脑性共济失调11例，眼球震颤10例，构音障碍8例，眼球运动障碍7例，交叉性感觉障碍5例。
1.3颅脑CT及MRI:18例中经CT证实8例，另10例颅脑CT未能确诊，行颅脑MRI检查做出诊断。其中在一侧小脑半球13个，小脑蚓部3个，双侧半球的2例。其中重症小脑梗死3例，CT早期未发现梗死灶，但呈现中脑水管扩张，第三脑室、侧脑室扩大，第四脑室受压等征象，说明脑干受压引起阻塞性脑积水。
1.4治疗及预后:给予甘露醇脱水等抗脑水肿药物，降纤、抗凝、抗血小板药物及改善循环等药物，脑细胞活化剂等治疗，积极处理合并症，病情缓解16例，2例死亡，死亡率11.1%，死亡原因为:小脑扁桃体疝1例，肺部感染1例。
2讨论
小脑梗死在发病早期因小脑受累症状不明显，头颅CI在早期又没有明显的表现，因此临床上易误诊或漏诊［1］。小脑梗死多呈急性或亚急性起病，症状在数小时至数日内达到高峰。多数患者在梗死灶形成前有以眩晕或头晕为主要表现的前驱症状，常伴恶心、呕吐，且常呈反复性发作。眩晕或头晕为小脑梗死最常见的症状之一。本组18例中，14例有眩晕或头晕（77.8%），恶心、呕吐也是本病常见的症状，本组中12例（66.7%）有此症状，由此可见，眩晕、头晕以及伴随出现的恶心、呕吐，在小脑梗死中是十分常见的，发生率高，出现时间早。并且易反复发作，与椎基底动脉供血不足极其相似，临床上椎基底动脉供血不足比较常见，而小脑梗死则比较少见，容易被忽略。半数以上患者有眼球震颤，可为水平性、垂直性、旋转性或混合性。小脑性共济失调如走路不稳，站立不稳，持物不稳，肌张力低下，指鼻、轮替试验，跟膝胫试验阳性等症状与体征，可出现于半数或半数以上患者。共济失调和眼震是小脑病变的特有体征，具有诊断定位意义［2］。小脑半球损害为肢体共济失调，小脑蚓部损害为躯干性共济失调，可因眩晕卧床而掩盖，也可以因为症状轻微在体检时被忽略。
有一部分意识清楚的小脑梗死患者，临床表现上小脑体征十分轻微，甚至缺如。部分患者可有复视、一侧瞳孔散大、眼球运动障碍、耳鸣、周围性面瘫、球麻痹及交叉性瘫痪等脑干受损的症状与体征。当梗死范围较大时，或梗死灶周围小脑组织水肿、压迫第四脑室，造成梗阻性脑积水时，患者有明显颅内压增高的表现，如剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿等，严重者发生小脑幕切迹上疝乃至小脑扁桃体疝。
有学者按病情进展不同将小脑梗死分为3型［3］:（1）良性小脑梗死，常见，预后良好；（2）假肿瘤型小脑梗死；90%的数小时至10天（平均5天）出现继发性意识障碍及体征加重。（3）昏迷型小脑梗死：发病后短时间内出现昏迷，预后不良［4］。本组18例从临床表现来看，有15例属良性小脑梗死，另3例分别在病后54~72h出现脑干受压症候，属假肿瘤型小脑梗死。
小脑梗死由于缺乏特异临床表现，需要依靠临床表现及影像学检查做诊断。脑梗死CT检查24h内常呈阴性，且对脑干和小脑的显示差，故早期临床诊断存在一定的困难。只有对小脑梗死充分认识。掌握小脑梗死的临床特点，必要时采取MRI检查，方可早期正确诊断，以便采取及时有力的治疗方法，提高小脑梗死治愈率。
小脑梗死最常见的病因为高血压、动脉硬化，其次为心脏病、心房纤颤。糖尿病作为动脉硬化的原因，在小脑梗死中也是常见的病因［5］。动脉炎、血液高凝状态等则是十分罕见的病因。小脑的血液供应来自椎基底动脉发出的3对动脉：①小脑后下动脉（PICA）②小脑上动脉（SCA）；③小脑前下动脉（AICA）。小脑梗死常因其供血动脉粥样硬化、心源性血栓、动脉粥样硬化斑块脱落、气体或脂肪栓塞所致。其中小脑后下动脉区梗死在小脑梗死中最多见。
影像学检查是小脑梗死的重要确诊手段。因此，对于临床上有眩晕、恶心、呕吐而疑似小脑梗死的患者，应尽早行头颅CT或MRI检查，以减少误诊和漏诊。小脑梗死如及时治疗，大多数预后良好，只有少部分大面积梗死易引起颅内压增高、脑疝而导致死亡，如出现上述情况。应及时开颅解压或行脑室穿刺引流脑积液减压［6］。
参考文献
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［6］胡继实，朱新洪,周玉兰等．小脑梗塞的外科治疗［J］．临床医药实践，2010,19(2B)：159-161．