李述斌邓禾李小军谭健王文礼
（四川达县人民医院骨科635000）
【摘要】目的：探讨直视下行寰枢椎椎弓根螺钉固定术治疗枢椎齿状突骨折。方法：21例枢椎齿状突骨折部分伴有寰枢脱位患者行了直视下寰枢椎经椎弓根螺钉内固定后。结果：21例患者中通过不同的时间其骨折均得到了良好的愈合。结论：经寰枢椎椎弓根螺钉内固定术在术中结合三维CT重建基本可以在直视下完成，方法简单易于掌握，可大大降低手术风险性，易于普遍推广。
【关键词】直视下齿状突骨折椎弓根螺钉固定
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0068-02
Lookstraightdownthroughtheatlanto-axialpediclescrewfixationofodontoidprocessfractures
【Abstract】ObjectionExplorelookdirectlydownstreamatlanto-axialpediclescrewfixationtreatmentofatlantoaxialodontoidprocessfractureMethod21casesofodontoidprocessassociatedwithatlantoaxialdislocationfractureofpartofthepatientsunderdirectvisionatlantoaxialtranspedicularscrewfixationEffect:21casesofpatientswithdifferentfracturesweregoodhealingConclusion:Atlanto-axialpediclescrewfixationcombinedwithintraoperativethree-dimensionalCTreconstructioncanbebasicallydoneunderdirectvision,themethodthatissimpleandeasytomaster,cangreatlyreducetheriskofsurgery,andeasilypopularized.
【Keywords】underdirectvisionodontoidfracturespediclescrewfixation
随着交通运输业和高空作业的快速发展，创伤性颈椎损伤的发病率逐年上升，尤其是严重颈椎骨折脱位具有极大的危险性，国内外研究资料显示其死亡率很高[1]。其中一部分为齿状突骨折。占颈椎骨折的7%-20%[2]。由于存在较高的不愈合率和潜在的对生命的威胁，因此多数均需要手术治疗。经寰枢侧块枢椎椎弓根置订融合固定临床效果显著[3-4]。椎椎弓根螺钉内固定为三维固定，效果可靠为众多专家推从，但因为其高风险行和高难度让很多医生徘徊于门外。笔者致2008年3月致2011年7月2收治了21例患者，体会到了一套简单的方法，基本可以达到在直视下行椎弓根螺钉固定术，效果可靠，故总结如下：
1临床资料
1.1一般资料本组21例，男16例，女5例；年龄最小者24岁，最大者66岁平均41岁；车祸受伤11例，工地高处坠落6例，农村树上跌落4例。根据Anderson分型：11型16例，111型5例。入院后有神经症状者3例，伴寰枢椎脱位者8位。入院后均常规给予颈椎侧位及开口位X片，三维重建CT和MRI检查。
1.2术前治疗入院后对骨折有移位或伴有寰枢关节脱位者给予颅骨牵引，牵引重量从3公斤开始，每半小时加1公斤并照床旁X片，直到复位，复位后维持3公斤牵引，并且每12小时左右复查床旁X片观察是否再移位，对比较稳定的移位不重的骨折则行颈托固定。对伴有脊髓损伤的病人则在伤后8小时内严格按照美国急性脊髓损伤研究会有关大剂量甲基强的松龙（MP）治疗急性脊髓损伤的方案执行：首次剂量为MP30mg/kg,于15min内静脉注射，45min后以5.4mg/kg.h连续静脉滴注23小时。伤后8小时以上的患者则给予地塞米松20mg/d静脉滴注，同时给予胃黏膜保护剂。
1.3手术方法入院后积极完善相关检查，大约3天左右就安排手术，对脊髓有损伤者则稍微延迟，待逐渐恢复稳定后手术。所有患者均行气管插管全身麻醉，俯卧于脊柱专用弓型架上，保持颅骨牵引，根据需要调整头的高低。常规消毒铺巾行颈枕部后正中切口依次切口皮肤皮下组织，常规显露寰椎后弓、枢椎椎弓及椎板，其寰椎后弓的显露距离应该通过CT测量，据后弓结节不要超过1.5cm[5]。神经拨离子行骨膜下剥离勿伤及椎动脉。通过寰枢椎多个方位的三维重建CT可以测出其进钉的长度以及其准确的进钉点，然后再和暴露出来的相对照，有的患者左右均有所不同。对于寰椎相对较难，反复阅读CT和暴露的实物完全相吻合则可以用磨转做一标记，再用神经剥离子沿着标记的上下缘向前剥离直达逐渐膨大的寰椎侧块约距标记处3mm到5mm，再于椎管内探及内侧缘和标记外探及外侧缘，则整个椎弓根的走向和大小在直视下可以看见，从而可以准确确定进定方向，在原标记处用磨钻扩大加深可见明确的松质骨后，然后用手转缓慢转入，每入2mm就用探针探查四周均为骨质后再入，寰椎椎弓根可以进入18-22mm,根据术前CT测量心中有数以及术中的手感确定，C臂透视满意后柠入直径为3.5mm的螺钉。同样的方式拧入枢椎椎弓根螺钉，枢椎相对容易些。对于寰枢椎螺钉的植入偏上偏内的原则。将预湾的棒植入椎弓根螺钉上固定。年龄偏大的患者给予取髂骨值骨融合，中青年患者直接固定，3—5月骨折愈合后取出。
1.4术后处理术后常规放置引流管2天，引流管拔出后则戴颈托起床活动，颈托常规固定3月。
2结果
本组所有病例均得到随访，时间18-4个月不等。术中出血平均120ml(100-250ml),手术平均时间120min(90-150min),术后3月左右全部达到骨性愈合。本组有8例患者术后出现不同程度的咽喉不适和咳嗽，给予对症处理后消除，考虑为全麻插管所致。3例患者有枕颈部疼痛感，给予对症及理疗后，2例半年后消除，1例偶而依然觉得轻度疼痛。此3例均为融合的患者。没有给予融合的患者其颈部活动基本正常，仅4例偶有颈部不适感。1例脊髓损伤FrankelB级术后神经恢复致D级。
3讨论
寰枢椎椎弓根固定技术主要用于治疗环椎不稳的患者，其操作难度风险高而让很多骨科医生徘徊于门外或选用其它的不是很妥当的治疗方案，笔者所述的直视下行寰枢椎椎弓根螺钉固定术可大大降低手术风险减少其难度，寰椎椎弓根固定技术操作难度大，为了防止造成椎动脉沟内的椎动脉损伤，术中要求寰椎后的骨质范围由寰椎后结节两侧的范围在15mm以内[5],具体多少可以根据CT测量，如果超过则用神经剥离子骨膜下剥离，同时用神经剥离子于椎管内从后外侧进入椎弓管探及椎弓根内缘，当探及内缘后再外剥离约5mm，同时以内缘为标准，在椎弓根上下剥离直达侧块的起始部，通过椎弓根的由上下则可以判断椎弓根的走向及进针点，如果与三维重建的CT进针点相吻合则可以用磨钻磨出可见较多松质骨的进针点，旋转攻丝，沿松质骨旋转进入，每2mm用探针探，直达所需深度，其内倾角根据进针点于探测的内和CT片而定，不是一成不变，每人都略有不同。枢椎相对容易，同样的方式探测出椎弓根内侧突，同时用神经剥离子可以出椎弓根部分上缘，沿上缘缓慢向外剥离则可见外缘，通过内外上缘，以及三维重建CT则可在直视下其进针方向，其进针点在内外侧缘的中心靠近上缘进入，磨钻磨出进针点后以旋转钻磨或旋转而入，其深度大约2.2-2.6cm，术中注意寰椎和枢椎固定的内斜角度要尽量保持一致，以免出现旋转畸形。[6]
综上所述，直视下行寰枢椎椎弓根螺钉固定术，固定结合三维重建CT部分在直视下操作，降低手术难度和手术风险，方法简单，易于掌握，在县级医院可以普遍推广，故愿与同道分享。
参考文献
[1]SudS，ChatutrediS，BuxiTB，etal.PosterioratlartuaxialclislocationwithoutassociatedfractureskeletalRadiol，2002,31[9]529-531
[2]KirpatrickJS，sktilsT，ThtissSMTipedensfracturewithdistractionanunstableinjuryAreportofthreeacsesJBoneJointSury[Am]，200486:2514
[3]郝定均，贺宝荼，等.Cerrifis在陈旧性寰枢椎脱位并高位颈髓压迫症中的应用[J].中国矫形外科杂志，2004,16:641-644
[4]张宏其，盛斌，等.合并寰枢关节脱位的寰枢椎骨折手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2008,12:1365-1368
[5]郭世坺.临床骨科解剖学[M].天津：天津科技出版社，1998.
[6]党耕町，王超，等.后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术的临床探讨[J].中国脊柱脊髓杂志，2003.13（1）：7-10