胡绍胜（海南省琼中黎族苗族自治县人民医院内二科572900）
【摘要】目的：探讨急性脑卒中患者并发肾衰竭的临床因素及预防和治疗措施。方法：回顾性分析104例急性脑卒中患者并发肾衰竭的临床资料，治疗及转归。结果：104例中有77好转，27例死亡。结论：脑卒中合并肾衰竭与治疗药物、年龄、基础疾病、脑的病变部位及严重程度、SIRS等有关。根据临床分析，脑卒中并发肾功能障碍是可以预防的，若发生则严重影响其预后。治疗的关键在于早发现，早诊断，并根据不同的原因进行治疗，如出现少尿或无尿，应尽早进行透析治疗。
【关键词】脑卒中急性肾衰竭临床因素分析
脑卒中又称“中风”，是一种严重危害人类健康的难治性疾病，且发病率高，死亡率高，病死率高。肾功能衰竭是脑卒中的主要并发症之一，肾功能衰竭的发生、发展及转归对脑卒中的抢救以及治疗起着重要作用。本文就我院从2002年至2012年这十年间收治的104例急性脑卒中并发肾衰竭的病人的临床因素进行分析，以利于脑卒中的治疗及降低脑卒中并发肾衰竭的发病率和病死率。现将结果报道如下。
1临床资料
1.1一般资料：
104例脑卒中并发肾衰竭研究对象，其中，男66例，女38例，年龄50至79岁，平均70.3岁，其中65岁以上患者74例（占71.2%），脑出血76例，脑梗死28例，病变位于丘脑基底节38例，额、颞、顶叶52例，小脑3例，蛛网膜下腔出血11例，其中104例患者中有高血压病史79例，糖尿病史11例，脑卒中的诊断标准依据全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准。急性肾衰竭的诊断标准参照内科学[1]。
1.2治疗方法:
急性脑卒中的治疗原则主要是降低颅内血压,防止脑水肿及二次出血。收治的病人均使用甘露醇脱水剂，使用量为20%甘露醇150～300ml/d，用药时间2～15天。并给予胞二磷胆咸、维生素等神经活化剂，预防并治疗消化道出血及感染等并发症。动态观察并记录患者的血压、血清肌酐、血清尿素氮、血清肌酐清楚率、尿量、尿常规、电解质平衡状态、血糖浓度等，若出现肾功能衰竭即停止使用甘露醇改用磷酸果糖甘油，适当补充患者血容量，给予少量多巴胺扩充肾血管，改善肾血流量。对少尿期肾衰竭患者严格控制水钠摄入，并积极进行透析治疗。
2结果
104例中77例好转，27例死亡，死亡中脑疝4例，多脏器衰竭15例，急性肾功能衰竭8例。
3讨论
经过总结，笔者认为脑卒中并发急性肾衰竭的临床因素主要有以下几点：第一，治疗脑卒中过程中甘露醇的应用不当有关。甘露醇作为一种己六醇，分子量大，静脉注射甘露醇后，血液中的甘露醇不易进入组织,从而迅速升高血浆渗透压，使组织间液向血浆转移,产生脱水作用，防止脑水肿的发生。另一方面，甘露醇使用时间过长，用量过大，会在肾小管产出微结晶，这种微结晶严重影响肾小管的浓缩功能而导致肾损害甚至肾功能衰竭。且甘露醇产生的渗透性利尿刺激肾小球旁致密斑引起肾小球入球小动脉强烈收缩，肾小球滤过率下降。如果使用剂量过大，持续时间过长容易出现严重的不良反应。临床实践表明：不同剂量的甘露醇对肾脏的不良影响有显著差异。脑卒中抢救过程中，即使使用一半剂量的甘露醇（125ml）就可以获得较好的脱水效果，又可以减少不良作用[2]。第二，年龄、高血压、糖尿病等是脑卒中患者并发肾衰竭的高危因素。在脑卒中并发肾衰竭的病人中老年人占了大多数，据文献报道：四十岁以后肾脏开始退行性变，体积变小，肾功能减退。肾血流量与肾小球滤过率下降，肾小管浓缩功能下降[3]。由于老年人肾脏生理功能减退，缺失容量耐受性，肾脏的储备能力、代偿能力及应急反应能力下降，而有高血压病史的患者由于长期血压升高，导致肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，致使肾脏缺血而发生肾衰竭[4]。而糖尿病引起的微血管病变会直接对肾脏造成影响，肾脏的代偿能力减弱，在发生急性脑卒中时极易引起肾衰竭。第三，急性肾衰竭与脑卒中的病变部位及严重程度有关。肾脏的机能调节受间脑调节中枢和丘脑下部—垂体—肾上腺皮质系统的控制，当颅内病变波及肾脏的调节系统时可引起肾素—血管紧张素及凝血活酶升高，从而使肾小球滤过率减少，导致神经源性肾功能障碍[5]。
脑卒中合并急性肾衰竭的病因为多方面的,主要与脑卒中的病变部位及严重程度有关,而年龄与高血压、糖尿病等基础疾病是导致脑卒中合并肾衰竭的高危因素。此外脑卒中合并肾衰竭的病因与临床中不恰当使用甘露醇等肾损害脱水剂有关。临床工作中我们应酌情使用甘露醇脱水剂，根据个体差异用药，及时监测肾功能，一旦出现肾功能衰竭，应尽早进行肾脏保护性治疗，逆转肾衰竭。
参考文献
[1]陆再英,钟南山.内科学第七版[M].人民卫生出版社,2011,545.
[2]黄学才,叶锦平,王保平.重症脑卒中患者急性肾衰竭的预防[J].中国医师杂志.2009,11(6):809
[3]徐显贵,肖志辉.脑卒中过程中高渗状态的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志.2008,11(6):79
[4]叶任高,陆再英.内科学[M]北京:人民卫生出版社,2006250.
[5]王金兰,进展性脑卒中危险因素及疗效分析[J].中国老年学杂志,2010,30:1587