关键词：住院医师规范化培训；问题；质量；规范
2013年12月底，具有历史意义的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》正式发布，标志着我国住院医师规范化培训（住培）制度实质性启动。5年来，在党和国务院的坚强领导下，在各省级卫生健康委和培训基地的共同努力下，我国已经初步建立统一的住培制度，并正在大力推进由制度建设向质量内涵建设转变。
1 现阶段住培质量建设取得的成绩
1.1 标准体系成功构建 制定基地认定标准，从严从紧把好“入口”。制定培训内容与标准，界定培训目标与内容、时限与方式。招收、培训、管理和考核等要求都已配套下发，使住培质量标准体系得以成功构建。
1.2 培训体系基本建成 859 家培训基地与11 410 家专业基地通过遴选认证，院长和科主任两个“一把手”负责制的确立，主管院长分管、教育处牵头、相关部门协助、专业基地落实机制的全面形成，院级、省级、国家级师资培训体系行成合力，有计划、分层级、大范围的培训师资，使指导医师履职能力得以较快提升。注重发挥国外华人医师等特聘专家作用，国际住培的先进成熟经验得到广泛重视与研究借鉴。
1.3 监管体系顺利运转 建立国家-省级-院级3 级监管体系，按职责分层级有效运转。以综合评估、专业评估和飞行检查“三位一体”方式，对31 个省（区、市）和新疆生产建设兵团的333 家培训基地、1 460个专业基地成功进行现场评估。网络日常监测通过网络平台持续跟进。全方位质量监管体系初步形成。
1.1 对象 2011年1—6月在我院实施膈神经移位术治疗臂丛神经损伤患者108例，男95例，女13例，年龄12～45岁，平均年龄25.2岁;病程12～18周，平均17周。致伤原因:车祸62例，工伤45例，产伤1例。左侧臂丛神经损伤57例，右侧臂丛神经损伤51例。均有患侧整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常，经肌电仪生理检测，肱二头肌失神经肌电。
2.3.1 护理质量改进程序 通常采取发现问题—归因分析—要因确认—提出方案—修订方案—形成规范6个步骤。发现问题和归因分析采取头脑风暴等形式，集临床护士智慧;要因确认需用因果关系矩阵图及主因确认法，解决问题的方法可循证A级证据或临床研究成果，鼓励临床一线护士大胆创新、勇于改革与实践，探索科学有效的护理工作方法。
2.1 质量为先的导向不牢 把住培视同一项事务性工作，仅满足于对招收、培训、轮转、考核的流程化实施。住院医师为中心的理念还未真正树立，对住院医师的能力提升需求和培训质量低的问题重视不够。有的培训基地重使用、轻培训，视住院医师为廉价劳动力，相当部分培训基地没有统筹处理好医疗、教学和科研的关系，资源分配、绩效考核、职称晋升方面偏研轻教。
1.5 能力评价体系发挥效用 建立起由过程考核、出科考核、年度考核、结业考核及调查问卷共同构成的住院医师综合能力评价体系。年度业务水平测试已在31 个省市12 个主干专业中推开，360°评估在近百个基地中试用成功。为建立科学完整的住院医师能力评价体系，奠定了良好基础。
全国范围内的住培质量建设水平参差不齐，精细化、同质化建设才刚刚开始迈步，住培质量建设中存在一系列值得重视和解决的问题。
2 住培质量建设的主要问题
通过上述努力，住培制度得到各方认可，住培质量得以稳步提高。参加住培人员执业医师资格考试通过率较未培训者高出近20 个百分点，住培的结业考核通过率和住院医师执业医师资格考试首次通过率逐年稳步提高。每年10 万名培训合格的住院医师加入医师队伍行列，培训质量受到了用人单位和行业的普遍认可。住培制度作为国家卫生系统建设的基本制度之一越来越深入人心，住培制度建设与健康中国、百姓幸福休戚与共的联系越来越被全行业和全社会所理解认识，从而为住培制度的健康持续稳定发展，奠定了坚实的基础。
1.4 保障体系有效支撑 中国医师协会先后组建的毕业后医学教育委员会和5 个专门委员会、29 个专业委员会，已成为质量管理的中坚力量。各地相继建立住培专家委员会和住培办事机构，住培管理正沿着上下贯通的方向发展。29 个专业遴选的534 个师资培训基地，正逐步发挥示范作用。从医院到科室层面的教学管理体系已建成并顺畅运转，实现了质量层层有人抓并在末端开始落实。信息管理平台普遍建立，技能培训中心硬件建设基本达标。
2.2 临床为本的理念不清 对住培的特点规律把握不深，未能认清毕业后医学教育与院校教育的不同。有的培训基地以医疗安全为由，不让有执业医师资格的培训对象独立管患者、独立值班，“只放眼、不放手”，学员看的多，干的少，普遍缺少医疗权限、临床能力伴随培训年资同步增长的机制，严重影响住院医师临床实践的热情和积极性，最终导致临床能力不足，无法按照要求完成培训任务。人文素养培训总体仍显薄弱。
2.6 支撑条件尚不到位 未能有效发挥大数据的作用，信息化教学和管理方面差距较大。个别基地至今尚未运用住培信息管理平台，还停留在“纸质化”管理阶段。有的培训基地虽然运用了住培信息管理平台，但是数据监测和上报不及时、不准确。高水平电子数据库配备少，中文高水平教学数据库建设和高水平课程建设尚处起步阶段。
2.4 培训管理能力较弱 基地职能管理部门统筹指导能力不足，部分专业基地尚未配齐教学主任，现有教学主任称职率低。不按大纲教学、不按规定轮转，培训内容缩水。教学查房、小讲课、病例讨论等频次不够、质量不高。50%以上的培训基地未建设独立的全科医学科，缺乏合格的全科师资，基层实践基地不具备完成教学的软硬件条件。
2.5 保障机制尚待强化 对培训基地的认定停留在“条件认定”阶段，尚未深入到“质量认证”层面。部分专业基地疾病种类和数量、技能操作种类和数量不达标，有的甚至多年零招收。指导医师基本上都是“一次认定、终身有效”，竞争评价机制缺失，整体动力不足。
2.3 师资教学能力不强 培训基地对带教师资普遍缺少临床带教基本理论、基本方法和基本技能培训，相当数量的带教师资还未实现由临床医师向“临床医师＋带教老师”的角色转化，“不会教”的现象仍大量存在。现行的人才评价制度不能有效引导带教师资重视教学质量、重视自身教学能力提升。基地领导对指导医师在带教中的主体地位认识不足、激励不足，指导医师带教热情未能得到真正激发，“不愿教、不认真教”的现象仍然存在。
在《蒲团》中，大约36岁左右，在妻子和3个孩子的某作家竹中时雄，名叫横山芳子的女学生想要拜入他的门下，开始没有兴趣的时雄，在和芳子在写信的过程中看到了那个未来性，结下了师徒的关系，由此芳子来到了东京。芳子的恋人田中秀夫也跟着芳子进京。时雄为了监视，让芳子住在自己家的二楼。然而，芳子和秀夫的关系已经超越了时雄的想象，生气的时雄打破了芳子和父亲一起回去。在作品中，“牺牲”这个词经常出现。作品中其实有两种“牺牲”。一个是竹中自己称为“悲壮的牺牲”，另一个是芳子最后回到老家的事实上的“悲壮的牺牲”。这两种牺牲一明一暗，在对比中突出了男女在爱情选择上的差异，也反映了当时的社会背景。
上述因素交互叠加，共同导致培训质量不高。有的外科住培学员3年即将结业，还没有作为主刀完成过1 例阑尾炎手术。有的学员来信反映：“每天虽有干不完的活，但就是学不到东西”，获得感不强。
综上所述，住院医师规范化培训前5年虽取得显著成绩，但总体上仍处于爬坡过坎的起步阶段。在完善模式、健全机制、提高质量方面，我们还有较大差距，面临诸多严峻挑战。
3 住培质量建设的指导思想
以培养住院医师独立诊治常见病、多发病的基本行医能力为目标，以提升医学人文素质和临床胜任力为核心，以专业基地为重点，突出问题导向，上下联动、多措并举、聚焦难点、持续改进，推进管理方面由流程化向内涵化、带教方面由“要我教”向“我要教”、方式方面由“带我看”向“让我干”转变，推动住培质量的持续稳步提升。
4 推进质量建设的主要措施
4.2.1 激发热情 建立指导医师的遴选、培训、评价、激励和退出制度，将指导医师的带教工作量视同临床科研工作量，将评价结果与职称晋升、绩效分配深度挂钩。加大对优秀住培管理者、优秀专业基地主任、优秀带教老师先进事迹的表彰与宣传力度，提升带教地位，增强荣誉感，激发积极性。
4.1 管理方面以6 大核心胜任力为导向，明目标、正理念、强体系、健机制
4.1.1 明目标 住培目标是培养能独立、规范地承担本专业常见病、多发病诊疗工作的临床医师。以北京协和医院牵头的中国住院医师培训精英教学医院联盟，借鉴美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）的核心胜任力模型，研究论证了中国住院医师的6 大核心胜任力框架，是住培质量建设的标杆。为实化、细化6 大核心胜任力要求，中国医师协会将依此推进住培基地认定标准、住培内容与标准修订，新建各专业培训质量考评指标体系，完善住培基地评估指标体系，在质量建设方面树立更加科学清晰的标准导向。
4.1.2 正理念 要大力倡导和树立以住院医师为中心的思想，一切教学管理活动，都要以是否有利于提升住院医师的核心胜任力，是否有利于提升带教医师的带教质量，是否有利于提升基地的医教相融能力，进行判断和取舍。培训基地要把住培作为“基因改造工程”，抓住机遇，推进转型，提升医疗教学“双规范”水平，实现真正意义上的医、教、研同步发展。
4.1.3 强体系 完善国家-省（区、市）-培训基地-专业基地上下贯通的培训组织管理体系。发挥好省级主管部门的主体责任，定期对所属各省市基地质量建设进行指导、监督和评估，对国家级评估反馈的问题进行督查改进。国家应建立对各省工作评价机制，及时反馈问题和建议，形成质量建设合力。
中国医师协会将进一步抓好毕业后医学教育指导委员会和相关专门委员会建设工作，强化功能，建立机制，切实发挥专委会在质量建设中的主导作用。组织筹划成立中国医师培训教育学院，提升质量建设与监管能力。
培训基地层面，要从建强职能部门入手。强调独立设置，按比例配强、配精履职尽责的教学管理人员。在今年大规模轮训基础上，建立教学管理人员上岗前培训制度。住培管理者工作年限以不低于3年为宜，以保持工作连贯和队伍稳定。
专业基地层面，要从强化教学管理团队建设入手。教学主任和教学秘书必须培训上岗、持证上岗。多个亚专科的内科、外科专业基地，紧缺专业基地，招收人数较多的专业基地，倡导设置专职教学主任或教学秘书岗位，尽快改变一线管理薄弱现状。
3.2.7 其他因素的对策 科室制定合理的液体出入量记录准确度和完成情况达成度的三级质量控制制度（实行病区护士长-护理组长-管床护士三级管理质量控制）；制定科室液体出入量记录规范和流程；科学安排护理人员排班，实行弹性工作制；加强危重患者及家属的健康教育，告知家属探视时要严格与护士交接，使他们学会准确记录液体出入量的方法。
4.1.4 健机制 制定下发《住院医师规范化培训基地工作指南》《临床技能培训中心建设标准》《住院医师规范化培训带教师资管理办法》。
探索建立基地再认证制度。国家层面制定统一认证标准，培训基地自行组织申报。认证与基地评估统筹考虑，以5年为1 个认证周期，增强基地持续提升的内在动力。
建立带教质量认证体系。制定带教质量认证标准和考核办法，明确并确保带教目标、任务、内容、人员和责任落实，扭转带教老师“教与不教”“教多教少”“教好教坏一个样”现象。
在课前，教师可以将课程视频、课件以及其他学习资料上传到网络教学平台，发布学习任务和学习通知。由于网络教学平台有对应开发的手机端教师和学生分别使用的APP，这时这些学习资料、学习任务、学习通知也会同时推送给学生。学生可以用手机观看课程视频、课件等资料，也可进行课前测试、参与在线讨论等；教师可以通过手机端随时查看学生的学习情况，批阅学生的测试，参与论坛讨论等。
4.2.4 补齐短板 扶持紧缺专业。将全科、儿科、妇产科、精神科、急诊科、康复医学科等紧缺专业的培训情况，推荐纳入三级公立医院绩效考核范畴。加强急诊科专业基地建设，加大对急诊专业基地不达标的处罚力度，加快推进全科医学科建设、师资培养、转岗培训、加注册，提高全科医生培训质量。
建立招收匹配机制。在各基地科学测算培训容量基础上，协会将研制统一的招收匹配平台，实现科学精准招收，解决超容量招收、培训资源不足的问题。
4.2 教学方面以全面提升临床带教能力为重点，建立一支乐教会教的带教队伍
住培质量建设，是一个系统工程，需系统谋划，综合施力，整体推进。
4.2.2 增强能力 2019年以来，中国医师协会举办了7 期骨干基地教学主任轮训班，全国31 个省（区、市）和新疆生产建设兵团的246 家培训基地、27 个专业的802 人参加轮训。下一步，要发挥好这几批“种子班”“示范班”“精品班”的作用，依托各个专业委员会，推开各专业基地教学主任轮训，重点提高“4大能力”即组织管理能力、临床教学能力、教学考评能力、教学研究能力。通过建好一线骨干队伍，带动带教能力整体提升。
1.4.1 症状积分 阴道炎的症状主要有外阴瘙痒或红肿、阴道充血、白带增多或异味等。按照阴道炎的严重程度分为0～3分的等级，其中3分说明有严重的阴道炎症状，2分说明有中度的阴道炎症状，1分说明有轻微的阴道炎症状，0分说明无阴道炎症状。在治疗前后，评价阴道症状的总积分，积分越高说明越严重[3]。
协会正在研究制订《师资队伍建设管理办法（试行）》，编写师资培训大纲与教材，推进师资分层分级培训体系建设，全面推开培训上岗。
4.2.3 破除瓶颈 专业基地要借鉴国外成功经验，以临床实践为核心，坚持在干中学、学中做、学做结合，以干代看。按照临床教学规律，结合各专业特点，探索分层递进的进阶式教学方式，发挥好培训对象在教学小组、预查房、晨报等教学活动中的主动与主体作用，切实扭转住院医师动手机会少、担责少、被动学习问题。
分阶段轮转方式可根据专业特点通盘考虑，有的专业可以学年为单位划分，有的专业可以取得执业医师资格并注册的时间节点来划分，有的专业基地可按疾病种类、技能操作的难易程度进行分层设计，有的专业基地可以临床能力进阶特点进行递进设计。
教学小组模式可有效利用教学资源，培养住院医师的教学能力、管理能力和领导力。放射科、麻醉科、妇产科、儿科、眼科、急诊科等有条件的专业基地可先行探索，内科专业基地中个别条件成熟的亚专科如心内科、呼吸与危重症医学科、全科专业基地的全科病房也可先行先试。
（2）在干式变压器的温度变化中，外壳散热好坏是影响温度上升的主要原因。干式变压器外壳如果通风不畅，壳内空气无法实现有效流动，将在很大程度上影响壳内温度的散失，导致壳内温度不断上升。干式变压器散热方式为自然风冷（AN），结构较为密闭，只有四周上、下部分采用密孔通风，散热条件较差。
此两例仅见于《齐》，《周》无，且都与“不”连用，构成双重否定，表强调，“靡”主要在先秦两汉使用，此时期不太盛行。
加强对住院医师临床思维能力的培养，通过推广规范的教学查房网络课程，在出科考核中广泛使用迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX），在年度业务水平测试中增加临床思维考核题型、开展住院医师病例汇报比赛活动等综合措施，予以加强。
完善学籍制度，建立培训对象淘汰机制。加大培训对象管理力度，对不遵守规章制度、违反医德医风、无法达到培训目标，包括多次考核成绩不合格、体质不适应的培训对象，要建立劝退辞退机制。建立培训对象诚信机制，加强培训对象注册管理。对已注册培训对象，3年内不得重新注册，杜绝随意退培、转培现象。
只有建立了这些“关联”，才能让个体的想法同客体或经验或其他学习者的先有概念进行直接对质，才能炼制出真正的生物学核心素养。
为解决外科、妇产科、骨科等手术专业基地培训对象动手能力薄弱问题，中国医师协会拟修订完善相关专业培训细则，对住院医师应该掌握的手术和操作进行确认。各基地要主动、及时地做好委派与社会人培训对象的执业变更，为临床操作扫除政策性障碍。要设置一定比例的教学病床和教学门诊等教学单元，并纳入运营考核指标。对如何利用好协同单位手术教学资源问题，要组织力量进行研究，及时总结推广成功模式。要建好、管好、使用好技能培训中心，深化临床技能操作模拟培训，提升技能中心的管理与使用水平。
4.3 考核方面以临床核心胜任力评价为重点，强化结果反馈，促进临床能力提高
LBF模型相比于传统模型，其突出贡献在于解决了水平集函数重新初始化的问题，加快了水平集演化速度，并且该模型通过高斯核函数将局部灰度均值引入至能量泛函，增强了模型在处理灰度不均匀图像和噪声图像上的鲁棒性。然而对于同时拥有噪声、灰度不均匀、边界不清晰等缺点的腮腺导管图像，该模型很难满足快速又准确地分割出目标区域的要求。考虑到局部灰度均值并不能很好的表达一个局部区域的完整信息，因此本文引入了局部灰度差异信息，同时将两者用来表达局部区域的灰度信息，提高了分割效率。
4.3.1 做深过程考核 总结以360°评估为代表的形成性评价试点经验，在所有培训基地开展360°评估。做好数据分析与反馈工作，完善网络日常监测，继续做好年度调查问卷，形成常态化评价机制。
4.3.2 做实出科考核 针对不同专业基地岗位特点、胜任力要求，设置不同的考核内容和形式。出科考核不过关者要补考，对多次出科考核不合格者应终止其培训。
4.3.3 做精年度考核 全面推开年度业务水平测试，将测试成绩纳入培训基地年度考核分值。逐步将临床实践技能考核纳入年度业务水平测试范围。分专业建好年度业务水平测试题库。对参考人员和基地按专业统一排名，并在第一时间反馈，助力临床能力提升。
4.4 评估方面要以质量建设为导向，走专业化、常态化、信息化之路
4.4.1 专业化 从全国范围遴选懂政策、精业务、作风优的评估专家，建立评估专家库。通过严格培训考核和实际工作检验、锻炼，建立一支高水平的专业化评估专家队伍，为评估提供高人才支撑。
4.4.2 常态化 将适应制度建设阶段的综合性、突击性评估，逐步转到适应质量内涵建设阶段的常态化评估，融专业化评估与综合性评估为一体，现场评估、网络评估（认证）与飞行检查有机结合，评估与帮带相互促进。2019年评估更突出问题导向、突出质量和待遇、突出自评自建。对被通报单位、高频次举报单位、结业考核垫底单位，将进行重点评估。一般问题行业内通报，问题严重的面向全社会通报。加大“两随机、一公开”评估力度、行政问责力度、不合格基地淘汰力度。
4.4.3 信息化 加大网络监测评价力度，形成全方位发现问题的“神经末梢”，实现对各基地培训质量与日常管理的全天候、无死角实时精准监管，并引领综合评估、专业评估或飞行检查等现场评估。督促培训基地对照评估指标体系，开展自评工作，发现问题，补齐短板，纠正偏差。中国医师协会要定期开展基地自评与现场评估的比对，指导基地自评与整改。
4.5 平台建设方面以“三统一”为抓手，统平台、强功能、精监管
4.5.1 “统”字当头建平台 按照国家主管部门要求，中国医师协会将对住培信息管理平台建设具体实施统一规划、统一标准、统一建设，并与各省及基地统一对接，实现国家-省级-培训基地三级住培信息管理平台的顺畅对接与信息共享。
空间外差光谱仪捕获到观测物质的干涉图信息，利用干涉图与复原光谱间的傅里叶变换关系提取出目标光谱信号.传统的傅里叶变换法提取的光谱存在分辨率低、估计谱线浮动剧烈、混叠误差严重等缺陷[7-8].简小华等利用现代谱估计中的多重信号分类(Multiple Signal Classification，MUSIC)算法对传统傅里叶变换单色光谱信号进行提取，光谱复原效果很好，但在复色光谱复原方面还存在一系列问题，而且MUSIC算法对于信号空间维数p的取值十分敏感，虽然手工调试能获取最佳维数p值，但过程繁琐、耗时长，当需要处理数据量较大时，手工调试将无法完成工作 [9-15].
4.5.2 贴近需求强功能 中国医师协会将着眼住培工作的发展需要，不断优化平台功能，实现数据收集、质量监管、网上教学三位一体，开放平台接口，方便各单位直接将数据导入、导出。加强信息统计分析功能，为管理部门及时提供决策服务。
温度、NaCl和PEG对石竹种子萌发的比较研究……………………………………………………… 刘 佳，马 楠，贺学勤（110）
轮转手册是学员培训过程的重要依据，也是抓过程管理的一项重要措施。中国医师协会已开发完成具有准确、实时、统计、评价功能的电子轮转手册，年底前将提供给各基地使用，为抓质量提供新的抓手。
建设网上、网下相结合的培训模式，组织编写《师资带教规范》《手术带教规范》《临床思维带教规范》和《模拟教学带教规范》。中国医师协会将借鉴重庆市卫生健康委举办优质课件评比的做法，采取分专业自建与征集、评比相结合方式，按专业成系列推出高水平优质课件，在住培管理信息平台发布，供指导医师和住院医师自主学习。
由此可见，洛伦兹力的分力f2的总的合力等于安培力，那就是说洛伦兹力的分力f2的宏观表现就是导体棒上所受到的安培力。因此安培力并不是所有洛伦兹力的叠加，而是洛伦兹力的一部分分力的矢量叠加。从数学上来说二者的关系如下：若我们把安培力作为集合A，洛伦兹力的叠加作为集合B，那么就可以说是B≠A，而A∩B=A就是A⊂B，其包含关系如图3所示。
4.5.3 挖掘数据精监管 组织专门人员，发掘平台“沉淀”数据资源，发现问题，寻找规律，构建模型，为管理和研究提供数据预判，提升管理水平。
质量是多因一果。除了业务因素外，还需政策、经费、人事等相关配套政策的完善支持。除了带教管理一线人员的努力外，更需要各级基地“一把手”鼎力支持。住培是事关一代人甚至几代人的事业，我们聚焦的问题虽是起步之初，但却事关长远和全局。住培是真正意义上的“行业办学”，是在医学院校之外再建一所“行业大学”。只有全行业同心同德，持之以恒，坚韧奋斗，才能实现住培的高质量发展！
（2019年住院医师规范化培训高峰论坛会议主题报告）
Aiming problems,focusing on difficulties,continuous improvement Improve the quality of Standardized residency training
QI Xuejin
(Chinese Medical Doctor Association,Beijing 100073,China)
Key words: Standardized residency training; Problem; Quality; Standard
中图分类号：G420
文献标识码：A
文章编号：2096-4293(2019)04-292-04
收稿日期：2019-08-10；修回日期：2019-08-15
标签：医师论文; 基地论文; 质量论文; 培训基地论文; 专业论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《中国毕业后医学教育》2019年第4期论文; 中国医师协会论文;