雷雨后
(庆阳市宁县中医医院骨伤科甘肃庆阳745200)
【摘要】目的:分析锁骨骨折内固定失败的危险因素，寻求预防及改进措施。方法:对内同定失败病例的内固定方式进行分类对比、回顾性分析。结果共11例失败，其中钢板长度不足，内固定螺钉松动、退出致骨折端移位3例；螺钉把持力不足致内固定松动3例；重建钢板塑形不良、内固定不佳1例；运动不当致内固定失败1例；骨折内固定选择不当2例；骨质疏松致内固定松动1例。结论:锁骨骨折内固定失败为多因素作用的结果，锁骨骨折的治疗应根据骨折情况选择合适的内固定及方式；规范手术操作，正确指导术后功能锻炼，加强医患沟通、提高患者依从性，可有效减少内固定失败率，减少医疗纠纷。
【关键词】锁骨骨折；内固定；失败；原因分析；对策。
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）13-0121-02
锁骨骨折为骨科常见的创伤，骨科急诊，锁骨骨折占的比例为4％～10％。20012年1月至2014年1月我科行手术内固定并随访的锁骨骨折患者54例，失败11例，失败率4．9%，现对11例失败病例分析失败因素、研究对策，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组11例，男7例，女4例；年龄20～58岁，平均35.4岁。各组性别、年龄、骨折部位方面无显著性差异。4例伤后3～12h内急诊手术，2例伤后3～6d择期手术，3例伤后7～14d手术，1例超过2周后手术。均为单侧损伤，左侧6例，右侧5例，均为初次骨折未合并神经血管损伤。8例为锁骨中外1/3粉碎性骨折，3例为锁骨外侧端粉碎性骨折。损伤原因：走路跌伤2例，交通事故伤5例，高处坠落伤4例。初次内固定为国产普通钢板8例，国产锁骨钩钢板3例，均为钛合金材料。该11例病例中有5例在初次内固定时加用钢丝捆扎碎骨块。
1.2治疗方法
根据骨折部位、类型及结合患者经济情况，选用普通钢板或重建钢板内固定。在良好麻醉下显露骨折断端，清理血肿、被夹持肌肉组织，尽可能少剥离骨膜，尤其保护粉碎性骨折块附着软组织，较大骨折块则将骨折复位后用钢丝钉固定。锁骨解剖复位后，选用普通钢板或重建钢固定，将碎骨折块复位后用丝线缝扎固定，粉碎性骨折不强求解剖复位；远端1/3段呈扁平状、无明显髓腔，该使用锁骨钩板内固定。
2.结果
本组锁骨内固定治疗失败者共11例，失败率4.9%，其中钢板长度不足，内固定螺钉松动、退出致骨折端移位3例；螺钉把持力不足致内固定松动3例；重建钢板塑形不良、内固定不佳1例；运动不当致内固定失败1例；骨折内固定选择不当2例；骨质疏松致内固定松动1例。
3.讨论
锁骨是连接上肢与躯干的唯一支架，锁骨骨折是临床常见的创伤，约占全身骨折的5.98%[1]。锁骨为一弧形管状骨，髓腔较细，且距皮肤近，较表浅。手术时易暴露及操作。锁骨骨折以往大多采用保守治疗，但是保守治疗的并发症如短缩、畸形愈合、疼痛、功能受限，由于新的固定技术、内植物的良好效果，近年来临床医生开始重新考虑采用手术内固定的方法来治疗锁骨骨折[2]。加之随着内固定技术的发展和医学观念的不断更新，人们对功能和美观要求的提高以及现代生活水平提高、节奏加快，患者很难耐受6～8周的“8”字绷带或石膏绷带固定，且由于肌肉牵拉、上肢重力作用，骨折端不稳定，需多次调整外固定，增加患者痛苦，且常发生畸形愈合，使得锁骨骨折手术适应证也逐步放宽。本组病例全部使用锁骨解剖钢板，根据锁骨解剖特点及骨折类型适当塑型，以对抗弯曲及旋转应力，更好地起到内固定作用。锁骨骨折钢板内固定术后主要并发症有钢板、螺丝钉断裂和弯曲、骨折对位对线不良、、骨折延迟愈合、骨折不愈合、二次骨折、伤口感染。钢板内固定存在骨膜剥离范围广,易感染,同时存在损伤锁骨下血管神经的风险,以及术后钢板顶住皮肤而引起不适,钢板取出后再骨折等问题[3]。骨折内固定应根据锁骨骨折的部位、类型选择足够长度的重建钢板，一端应超过骨折端直径的4～5倍。就锁骨固定而言，一般一侧骨折端固定3枚螺丝钉为佳，否则长时间的应力容易致内固定松动。手术应遵循张力带固定原则，根据锁骨形状，其张力侧为上方，所以钢板最好置于锁骨上方，而不是前方；并沿纵轴行加压固定，可减少应力对钢板作用，降低钢板、螺丝钉断裂和弯曲的发生。螺丝钉松动对于这一类手术失败，关键在于术中操作，一般每侧断端应有3枚以上螺丝钉有效的固定在骨干上，长度应超出对侧皮质1～2个螺纹。使用前必须攻丝，攻丝产生的纹路把持力较大。如直接将螺丝钉拧入，螺纹不利使钉道周围形成微骨折，致钉道把持力下降。特别是老年性骨质疏松、粉碎性骨折患者，行桥接固定，一般每侧只能够固定2枚螺丝钉，更应强调术中螺丝钉的置入质量。粉碎性骨折及部分骨缺损患者的处理钢板固定对侧皮质存在间隙或部分骨缺损，游离骨块未固定或固定不牢等，容易导致骨折不愈合。术中可将钢板预弯呈弓形、突向锁骨上方，使其弧度稍大于锁骨曲度，锁紧螺丝钉后能使骨折端及下方均达到紧密接触[4]。如侧方预弯不足或使用直板，与锁骨弧度不相符，将出现骨折端上方皮质有较大加压力量，而下方无加压力量，甚至出现间隙，致骨折不愈合。粉碎性骨折不必强求解剖复位，较大骨折块螺丝钉稳定固定，借助钢板恢复其长度；再复位小骨块，较小骨折块骨膜尽可能不剥离，自骨膜外用双7号丝线缝扎固定。如经上述处理仍无法消除骨缺损则需植骨，临床多以髂部松质骨为材料，严密填充骨折端缝隙。提高手术操作技巧，手术操作欠熟练，反复塑形折弯钢板致钢板强度下降；多次调整钢板、螺丝钉位置，致钉道扩大、骨质强度下降，容易导致退钉[5]。笔者的经验是根据锁骨骨折部位，采用预制“S”形、弧形重建板，结合使用塑形模片，按照模片外形塑形钢板，可避免反复塑形及调整。功能锻炼不当和患者日常生活的不配合也影响骨折愈合。功能锻炼过早、过大、直接影响内固定物的稳定性；部分患者感觉疼痛消失，就自以为骨折已愈合，即开始参加重体力劳动，从而使内固定物松动、弯曲、脱出，使内固定失效，骨折端分离，造成不愈合。此外，还要说明一点的是，部分患者在夜间睡眠的时候，不经意中也会使内固定物松动、弯曲，影响骨折愈合。钢板内固定者术后制动2～3周，肥胖者、粉碎性骨折者延长制动时间，期间行等长肌力训练，之后逐渐加强患肢功能锻炼。定期复查，当骨折处有原始骨痂形成后可小幅度活动，未骨性愈合忌大量、剧烈活动。大多数患者认为钢板内固定坚强，2～3周去除三角巾悬吊后既开始正常活动，多例出现螺丝钉松动、退出，骨折端移位、畸形愈合。本组1例术后3个月复查见骨痂生长，之后正常活动致钢板断裂，骨折端不愈合，考虑为钢板应力遮挡。骨折端虽见骨痂生长，但其强度仍无法达正常，故钢板内固定期间患者应避免剧烈活动及强力运动。
总之，锁骨骨折钢板内固定失败是多因素作用的结果。根据患者骨折类型选择合适的内固定材料及术式，手术中规范操作、术后正确指导功能锻炼、及时加强医患沟通、提高患者依从性可有效降低内固定失败率。
【参考文献】
[1]王亦骢，骨与关节损伤[M]。第3版，北京：人民卫生出版社，2003：496．
[2]危杰，骨折治疗的AO原则[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,2009,421-422.
[3]敖荣广,陈云丰.锁骨骨折的治疗[J].国际骨科学杂志,2008,29(1):26-28
[4]王满宜，杨庆铭，曾炳芳等。骨折治疗的AO原则[M]．北京：华夏出版社，2005：180．
[5]唐佩福，锁骨骨折治疗方法的选择与思考[J].中国骨伤2015，28（2）：97-100.