（德阳第五医院骨科四川德阳618000）
【摘要】目的：探讨外侧小切口治疗胫骨平台SchatzkerⅡ型骨折的治疗方法和体会。方法：对33例胫骨平台骨折SchatzkerⅡ型骨折进行外侧小切口切开复位钢板内固定治疗,手术均采用外侧小切口，根据术后X线片及膝关节功能判定疗效。结果：术后6个月到2年（平均1.2年）的随访，骨折均获骨性愈合，Lysholm评分：优20例；良9例；可3例；差1例，优良率达90%。
【关键词】小切口；外侧胫骨平台
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）34-0070-02
胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，关节面得到满意的复位及下肢力线的维持是影响疗效的一个重要因素。常为高能量损伤，关节面塌陷，破坏。复杂胫骨平台骨折（主要为SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折[1]）目前更为受到关注，但类似于SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折的“简单”类型怎么才能以最小的创伤给予患者良好的治疗以及功能恢复。我院骨科自2014年6月—2016年6月采用外侧小切口治疗胫骨平台骨折SchatzkerⅡ型骨折33例，取得满意疗效，现总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者33例，男23例，女10例，年龄35～64岁，平均年龄43.5岁。均为闭合性损伤，受伤至手术时间5～12天，平均6.5天，术前完善CT三维重建了解胫骨平台损伤程度和MRI了解膝关节韧带及半月板损伤情况，其中内侧副韧带损伤6人，均为1度损伤，外侧半月板损伤9人，为同一患者同时损伤者4人。
1.2手术方法
本组病例均在软组织情况允许后进行。硬膜外麻醉或全身麻醉，大腿根部置空气止血带，手术开始前驱血保证术区无血状态，手术切口选取膝关节外侧切口，一般长约6cm，平卧位，屈膝90°，于股骨外髁至Gerdy结节切开，可酌情向远近两侧延长，切开皮下组织、筋膜，髂胫束，将髂胫束自Gerdy结节上仔细剥离，并于皮肤缝合牵引，沿胫骨平台关节面横行切开关节囊，充分显露胫骨平台骨折部位，探查关节腔，了解关节面骨质塌陷情况及半月板，交叉韧带的损伤情况，半月板边缘缝合2～3针向近端牵开以更好的显露骨折区域，助手于下肢中立位牵引内翻膝关节，复位骨折，尽量恢复关节面平整，临时以克氏针固定，对所需植骨区域予以植骨，然后再安置钢板，使用高尔夫解剖钢板、L型钢板或者锁定解剖接骨板均能良好固定，钢板置入均采取MIPPO技术自近端由骨膜外插向远端，远端小切口置入螺钉2～3枚，手术当中予以C型臂X光机透视了解骨位及内固定情况。固定后术中直视下行膝关节屈伸活动，检查活动度及钢板稳定性。伤口关闭后加压包扎，未常规安置引流管。
1.3术后处理
手术后患侧肢体抬高、冰袋降温；踝泵锻炼；若无禁忌，术后12小时起常规使用低分子肝素钙预防深静脉血栓；术后次日即可在指导下开始屈伸膝关节功能锻炼；该组内侧副韧带损伤患者膝关节支具保护1月，定期复查X片后指导逐渐负重。
2.结果
本组33例病例，均甲级愈合；全部获得6个月到2年（平均1.2年）的随访，所有病例均达骨性愈合，其中1例患者出现平台高度丢失，膝关节屈曲受限。疗效评价采用Lysholm评分标准，优20例，良9例，可3例，差1例，膝关节功能优良率达90%。
3.讨论
3.1概述
本文所述均为胫骨外侧平台骨折，属关节内骨折，相对于内侧平台，骨折更容易发生于外侧，可伴有关节面的压缩和粉碎[2]。此类骨折多需手术治疗，其手术指征包括：开放性骨折；骨折伴骨筋膜间隔综合征或神经血管损伤；骨折移位以及伴有关节压缩；骨折伴脱位。而手术期望能达到以下目的：恢复关节面平整、关节稳定性以及正常的关节轴；可靠固定骨折并允许早期无痛的膝关节运动及患者活动；远期目标为关节功能完全恢复；避免创伤性关节炎[3]。
3.2手术相关
SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折相对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型等复杂类型骨折受伤时暴力相对较小，软组织损伤程度较轻，本组病人平均均在一周内接受手术治疗，胫骨平台骨折如选择手术治疗，固定必须足够稳定以允许早期活动，所选用的手术方法应该能将伤口并发症降到最低[4]，本组病人伤口均甲级愈合。
手术操作注意事项：手术切口可根据骨折累及外侧平台的部位做偏前或后的调整；注意膝关节周围的软组织的保护，尽量减少剥离，保护骨质血供，注意腓骨头的位置，避免腓总神经损伤；半月板若在术野内能进行缝合尽量一期缝合，对于半月板体部近后角区域不能常规缝合部分可使用静脉留置针或腰椎穿刺针过线完成缝合；术中助手应维持中立位进行良好的牵引、膝关节内翻以更好显露术区及复位，否则易致复位不良，高度丢失仍然外翻不稳，关节吻合不良常导致日后创伤性关节炎[5]；钢板的安置应注意采取微创原则，于近端在骨膜外沿胫骨外侧插入，在置入螺钉后须确认关节面高度有无丢失，笔者认为关节面高度的恢复宜宁高勿低。
3.3术后镇痛与功能锻炼
术后疼痛的处理和关节功能锻炼关系紧密，因为术后疼痛可以造成肌肉张力增加、肌肉痉挛、限制肌体活动并促发深静脉血栓，甚至肺栓塞，所以术后镇痛在保障病人安全和促进功能恢复均起到重要的作用。本组病人虽然切口小、相应创伤较小，但患者需要尽早行膝关节功能锻炼，而术后疼痛的评估包括静息、呼吸、咳嗽以及活动时，所以按时、科学的进行疼痛管理是必须的。本组患者均使用静脉镇痛泵2～3天，口服塞来昔布200mgbid7天，必要时给予曲马多或布桂嗪肌肉注射，疼痛控制良好，这也利于进行早期功能锻炼，包括患侧肢体抬高、冰袋降温；踝泵锻炼；膝关节屈伸训练等，笔者一般采用冰袋降温20分钟/次，每天两次；踝泵训练500～1000次；膝关节屈伸训练约15分钟/次，每天三次，可坐于病床边，术者协助患者行患膝屈伸锻炼，通过训练能在30秒内完成屈膝达到或超过90度；对于非胫骨平台前缘骨折（过伸伤所致骨折）患者建议可膝关节伸直平放，避免膝关节伸直受限，出院后定期复查指导功能锻炼。
笔者经验此术式切口创伤小，内固定稳定，结合镇痛，冰敷等措施，早期功能锻炼关节活动恢复良好，是治疗SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折一种较好的办法。
【参考文献】
[1]Schatzker,mcBroonR,BruceD.Thetibialplateaufracture,theTorntoexperience,1968-1975[J].clinorthopRelatres,1979(138):94-100.
[2]TscherneH，LobenhofferP（1993）Tibialplateaufractures.Managementandexpectedresults.ClinOrthopRelatRes;(292)：87-100.
[3]鲁迪，巴克利，莫兰.骨折治疗的AO原则.危杰等译.上海：上海科技出版社2010.5:608-613.
[4]CanaleS.T.，BeatyJ.H.，坎贝尔骨科手术学[M].王岩，唐佩福主译.北京：人民军医出版社2013：2478.
[5]马晓东，陈世雄，田祖斌，手术治疗胫骨平台骨折32例[J].临床临床骨科杂志，2007，10(1):82-82.