王少春
（黑龙江省公安边防总队医院150016）
【关键词】双层修补疝修补手术
【中图分类号】R628【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）18-0181-02
双层补片无张力疝修补手术是指采用普理灵疝修补装置(PHS，ProleneHerniaSystem，Ethieon)的无张力疝修补手术。PHS双层聚丙烯疝修补装置是由A.I.Gilbert从1984年后借鉴Lichtenstein的无张力疝成形修补术，在“伞型网塞”行内环无张力疝修补术的基础上，不断改进的腹股沟疝腹膜前间隙内的无张力疝修补技术。1998年Gilbert医生与美国强生一爱惜康(Ethicon)公司将该疝修补装置商品化。
1手术原理
普理灵疝修补装置是一个双层补片，中间以一个连接体将上下两层补片连为一个整体。应用双层疝修补装置(PHS)的无张力疝修补术是将下层补片放在腹膜前间隙内，覆盖整个耻骨肌孔(Fruchaud孔)范围，该部位是人体腹股沟区仅有一层腹横筋膜覆盖的区域。因此该手术方法完全符合Nyhus和Stoppa对整个腹股沟薄弱区域进行全面修复的理论。可同时对斜疝、直疝、股疝进行修补[1]。更适用于Ⅲ型以上的腹股沟疝。但对于曾经有过下腹部手术史的患者，特别是腹股沟区手术史的患者应慎用。
2手术适应证
腹股沟斜疝和直疝，股疝。对部分复发疝也可选用此修补方法。
3手术步骤
手术可在局麻下完成，特殊情况也可应用连续硬膜外麻醉或全麻。手术视野的消毒同Lichtenstein手术。
手术过程步骤如下：
3.1切口的选择到精索的游离同Robbins和Rutkow手术。
3.2切断精索内侧部分提睾肌，暴露疝囊颈部腹横筋膜和精索内筋膜交接处的“颈-肩交界”区域。
3.3在颈-肩交接处环形切开腹横筋膜，暴露出腹膜前间隙，此处即斜疝疝囊的高位颈部。将斜疝疝囊完全游离或横断成型。如果是直疝，在Hesselbach三角区内找到疝囊，于疝囊的基底部环型切开腹横筋膜，游离疝囊至腹膜外脂肪。以上所描述的技术被称之为颈-肩技术，是Gilbert医生首先做出书面描述的[2]。
3.4自切开的疝环进入Bogros间隙，用粗网孔纱布(Sponge)在腹壁下血管的深面分离腹膜和腹横筋膜间隙，建立二个以疝环为中心直径10cm的腹膜前间隙。同时在外侧必须将精索结构与腹膜分离，即“精索的腹壁化(parietalizationoftheelementsofthespermaticcord)”。
3.5将PHS网片的上层延长轴折成三层，然后以连接部为中心对折用卵圆钳夹住，将装置的下层以卵匮钳为中心叠成伞状。上层补片长轴方向和腹股沟韧带的方向一致，卵圆钳对准脐的方向经疝环放置入分离好的腹膜前间隙，然后把卵圆钳及其夹住的网片上层拉出疝环外，用手指通过疝环将下层网片尽可能展开在腹膜前间隙。此处要告诫外科医生的是：下层补片要强调“展开”，而并非“铺平”，Gilbert医生认为患者术后站立后，应用腹腔内压力将下层补片“压平”于腹壁上。要求下层补片的下缘要超过耻骨支；内缘要超过腹直肌的外侧缘；外缘要至髂腰肌；上缘至少超过弓状下缘2cm，完全覆盖耻骨肌孔区域。连接体置于疝环口，并与其疝环周围组织缝合起到稳定上下两层补片的作用。也可防止下层网片在腹压增高时经其外突。
3.6将上层网片展平，根据腹股沟管后壁的实际大小适当裁剪，并剪开一精索孔[3]。套入精索后缝合关闭。同时将上层补片分别固定在耻骨结节、腹股沟韧带、腹横肌腱弓上。
3.7重置精索结构，连续缝合切开的外斜肌腱膜。
4手术要点
4.1应用双层疝修补装置(PHS)的无张力疝修补术的关键在于熟练掌握Gilbert医生的颈-肩解剖概念和切开技术，只有这样才能找到进入腹膜前间隙的入路。
4.2腹膜前间隙的游离一定要足够大，要在腹壁血管的深面进行，另外精索腹壁化的概念一定要清楚。这样下层补片才能充分的展开，并保证覆盖整个耻骨肌孔范围[4]。如果补片不能充分展开，则会造成下层补片不能完全覆盖耻骨肌孔，增加复发的机会。
4.3如果疝环的边界不是很清楚，可以考虑将腹横筋膜从内环处到耻骨结节处完全充分打开，彻底显露腹膜前间隙，并在直视下分离出腹膜前间隙，然后将下层补片在腹膜前间隙充分展开并放置好。
4.4建议在补片的连接部和上层补片进行缝合固定，以保证补片不会移位。
4.5注意骑跨疝的问题，防止另一疝的遗漏。
参考文献
[1]肖乾虎,刘建辉;双层补片在腹股沟疝修补术中的应用[J];中华普通外科杂志;2002年06期.
[2]姜耕;胡凯;张彦;双层补片无张力疝修补术在腹股沟疝修补术中的应用[J];长江大学学报(自科版)医学卷;2006年09期.
[3]周文学,郑向文,孟凡君;双层补片无张力疝修补术的临床应用[J];哈尔滨医科大学学报;2002年06期.
[4]张育超,陈双,王捷;双层补片装置修补腹股沟疝技术[J];岭南现代临床外科;2003年01期.