李文山夏先进冯勇军（重庆市涪陵区人民医院神经外科408000）
【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0151-01
【摘要】目的研究应用硬通道联合软通道手术清除脑出血的临床疗效，并探讨其可行性及临床价值。方法对57例脑出血患者，在CT引导下，依据血肿的形态、大小及患者的病情，选择适宜的穿刺点及方向，行颅内血肿穿刺液化引流术。术中以硬通道钻透颅骨及硬脑膜，手钻扩大颅骨钻孔，置软通道管入血肿中心行液化引流，观察术中操作要点、安全性和治疗后6月后以日常生活能力量表法（ADL）评价疗效等。结果57例患者，出院53例，死亡4例，病死率7.0%；随访到46例患者6月—3年，ADL126例，ADL211例，ADL35例，ADL42例，ADL42例。结论1.应用软—硬通道结合技术治疗脑出血，能最大限度清除血肿，避免或减轻并发症，具有较大的优越性；2.应用软—硬通道结合技术治疗脑出血可有效减少手术引起的并发症，提高手术的安全性及疗效。
【关键词】脑出血软—硬通道结合穿刺介入血肿清除
我院于2000年开始运用贾氏硬通道技术治疗脑出血，2007年又引入刘振川教授的软通道微创介入颅内血肿清除术治疗颅内血肿，均获得一定疗效。但在临床工作中，我们发现仍存在一些不足和缺陷，在此基础上，我科采用软通道与硬通道结合技术行颅内血肿穿刺液化引流术（简称软—硬通道结合技术）治疗幕上高血压脑出血57例，取得较好的临床疗效，尤其可以增加血肿清除量，提高患者生存质量，现报告如下，并结合文献对该技术的临床疗效、适应症、术中操作要点及安全性等进行综合分析。
1临床资料
1.1一般资料
收集2009年5月至2011年6月2年间符合全国第四次脑血管病学术会议制订高血压脑出血诊断标准的病人57例，并除外继发性脑出血。本组病例男35例，女22例，年龄42—83岁，平均57.5岁，既往有明确高血压病史43例，入院时血压增高47例；手术前意识状态临床分级：所有病人均有意识障碍，2级13例，3级22例、4级15例，5级7例；所有病人均为急性脑出血，不含亚急性及慢性出血；头部CT检查，血肿量（不包括脑室及脑池内积血）以多田氏公式估算：量20—70ml；其中基底节出血35例，脑叶14例，丘脑6例，小脑2例，其中破入脑室系统17例。
1.2手术方式
1.2.1常规处理所有患者入院后，针对病情制定个体化治疗方案，近期治疗措施包括控制血压、降颅内压、预防消化道出血、预防和控制感染以及纠正水盐电解质平衡等。
1.2.2手术指征在没有凝血功能障碍的前提下，患者和(或）家属同意；偏瘫肢体肌力小于二级；丘脑血肿直径大于2.5cm或并发脑室铸型血肿和梗阻性脑积水。
1.2.3手术方式以CT片常规准确定位，据血肿性质选定穿刺点，以长2.0cm、直径3mm的颅骨电钻钻透颅骨及硬脑膜，退出硬通道针，然后以手钻扩大颅骨孔直径约6mm；沿血肿最大层面及血肿长轴方向送一次性软通道颅脑外引流器（由威海村松医用制品有限公司提供的一次性使用颅脑外引流器的颅脑引流导管，前端为带2个侧孔的表面光滑的球罐型盲端，进入脑内时对脑组织及神经纤维起分离作用，对脑组织损伤更小），入血肿腔内，常规液化引流。对脑室铸型血肿或并发梗阻性脑积水的患者，同时行病侧侧脑室穿刺，行脑室内液化外引流术。何时拔管，据病情恢复及CT复查结果而定，一般在术后3—5天，血肿清除率达到80%—90%可拔出；脑室内引流管一般再保留3—5天即7—10天拔出；拔出前均应复查头部CT。
2结果
57例患者，出院53例，死亡4例，病死率7.0%;死亡原因：3例为术后再出血并严重肺部感染，家属放弃，1例出现肾功能衰竭死亡。随访到46例患者6月—3年，以日常生活活动量表（ADL）评估患者神经功能，ADL126例，ADL211例，ADL35例，ADL42例，ADL42例。
3讨论
高血压脑出血的手术目的主要是清除脑内血肿，解除脑组织受压，减低颅内压，避免脑疝的发生，同时也是很重要的是清除血肿，有利于减轻继发性脑损害。近年来，随着微创手术方法与技术的进步，针对脑出血的手术方法逐步采用以对脑组织造成最小创伤的微侵袭方法［1］。其方法主要包括：小骨窗开颅血肿清除术、神经内窥镜下血肿清除手术、“锁孔”手术显微手术、立体定向手术以及经皮锥颅血肿穿刺、碎吸、引流和液化引流术［2］。如何避免和预防手术本身的风险及减少并发症，进一步提高疗效，值得探讨。
软—硬通道结合穿刺液化引流治疗脑出血的优势：①对脑组织损伤更小。②软通道引流管为优质硅胶材料制成，带有刻度，头部CT复查时基本无伪影，不影响操作，对颅脑置管的准确性更大，清除血肿更彻底，预后更好，而硬通道则无上述优点，且偶尔有针管断裂现象。③软通道引流管在穿刺时可调整或改变引流管方向，更有利于清除血肿。④对脑内较大血肿，软通道引流管更有利血肿的清除，对脑组织创伤更小。⑤软通道引流术也有一定的局限，术中以手钻钻透颅骨，在穿透硬脑膜时，以往采取硬膜外穿刺针刺破硬脑膜并扩大创口，操作中风险极大，主要表现在：刺破硬脑膜扩大创口时不易掌握硬膜外穿刺针的深度，易损伤脑皮质及脑表面血管，形成医源性急性硬膜下血肿，加重脑损害，危及生命。而短的硬通道穿刺针（长2cm）则很好的避免了上述风险。
用软—硬通道结合技术行脑出血穿刺介入血肿清除术，达到了用最小的创伤更彻底地清除脑出血，较少并发症的发生，缩短病程，提高患者存活率，改善其生活质量的目的，是一种切实有效的治疗方法，值得在基层医院推广使用。
参考文献
[1]李文山，刘加胜等.经颅穿刺脑室外引流联合腰大池引流治疗高血压性脑出血32例分析.重庆医学，2008,19:2231-2232.
[2]贾保祥，孙仁泉等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神疾病杂志，1996,22:233-235.