摘 要 目的：了解广州市学龄前儿童睡眠状况，探讨睡眠对儿童心理行为的影响，为促进学龄前儿童身心健康发展提供依据。方法：采用随机整群抽样方法选取广州市1408名幼儿，采用自编学龄前儿童身心健康调查问卷调查其睡眠及心理健康状况。结果：广州市学龄前儿童平均就寝时间为22∶06，38.5%的儿童就寝时间晚于22∶00；平均夜间睡眠持续时间为8.89小时，85.5%的儿童夜间睡眠持续时间不足10小时。单因素分析显示就寝时间与抑郁、发脾气/易怒、多动、习惯摩擦和不良进食习惯显著相关(P<0.05)，睡眠持续时间与抑郁、发脾气，易怒、睡眠问题和抽动等行为问题显著相关(P<0.01)。多因素分析显示就寝时间晚于22∶00是学龄前儿童发脾气、易怒和不良进食习惯的危险因素，睡眠时间<9小时是学龄前儿童频繁抽动的危险因素。结论：广州市学龄前儿童睡眠问题突出，就寝时间晚和睡眠不足影响学龄前儿童情绪和行为。
关键词情绪；行为；就寝时间；睡眠持续时间；学龄前儿童；广州
良好的睡眠是健康的体现，充足优质的睡眠与儿童、青少年身心健康发展密切相关[1-3]。随着电子设备的普及，越来越多儿童、青少年表现出各种睡眠问题[1,3-4]。近年来，国内外学者对儿童、青少年的睡眠问题展开了广泛研究，证明儿童、青少年睡眠问题是成人肥胖/体重增加的危险因素[5]，并与不良心理行为密切相关[6-7]。但以往研究多关注青少年人群，较少关注学龄前儿童，对于睡眠状况的评估也以睡眠持续时间为主，对就寝时间评估较少。学龄前期是身心快速发展的关键期和睡眠问题多发阶段，应引起重视。因此，本研究于2016年对广州市学龄前儿童家长进行调查，了解幼儿睡眠状况，分析睡眠与心理健康的关系。
1资料来源与方法
1.1 研究对象
采用随机整群抽样的方法，在广州市越秀、荔湾、天河3区随机选择8家幼儿园为研究现场，所选幼儿园的所有儿童在父母知情同意下均可参加本调查。共发放调查问卷1440份，回收有效问卷1408份，有效问卷回收率为97.8%。
曹氏一向实用为先，儒法兼用，司马家族世代宗儒，服膺礼教，这两家路远坑深，要想不碰钉子，还是谈老庄比较好办，既能思想上出高度显深度，又能和现实保存距离，玄学就这么盛行开了。
1.2 研究方法
在查阅国内外文献的基础上，编制学龄前儿童身心健康调查问卷，内容包括睡眠状况评估、儿童心理健康评估和其他变量。
十八世纪晚期，广彩瓷器批量生产，进入发展的繁盛阶段。西方客户将日常餐具样品和模型带入广州，提出生产要求，他们的器型和尺寸在订购合同中都有明确的规定，广彩的制造者按照订单进行生产。为了给客户选择货品时提供方便，广州厂家常备一批样盘。样盘的边框四等分，每四分之一的地方各施以不同的彩饰、花纹，以供外人选择。图4、图5为英国波内（Powney）家族定制的广彩徽章纹汤盆。此盆制作于乾隆年间，十八世纪的欧洲流行汤盆。汤盆附盖与托盘，盆敞口直腹，圈足，盖面隆起，有宝珠形钮。款式简洁大方，金彩绚丽夺目。
1.2.1 睡眠状况评估。采用儿童睡眠习惯问卷中文版进行评估，该问卷由李生慧等将儿童睡眠习惯问卷引入国内并制定[8]。此外，询问幼儿最近1个月的就寝时间、夜间睡眠持续时间。根据儿童睡眠特点并借鉴其他文献的分类，将就寝时间分为≤21、21∶01-22∶00，>22∶00 3类[9]，根据美国儿童睡眠调查对充足睡眠的界定[10]，以及国家卫生健康委0-5岁儿童睡眠卫生指南建议[11]，将睡眠持续时间分为<9小时，9-10小时和≥10小时3类，≥10小时为睡眠充足。
以抑郁、发脾气/易怒、多动、睡眠问题(易醒，噩梦)、不良进食习惯、习惯摩擦、抽动问题等情绪和行为问题为应变量，以就寝时间和夜间睡眠持续时间为自变量，进行多因素Logistic回归分析，排除性别、年龄、出生体重、胎龄、父母文化程度、经济收入及户外活动时间等因素对情绪行为问题的影响，结果显示：以21∶00前就寝为参照，22∶00后就寝是学龄前儿童发脾气/易怒和不良进食习惯等情绪行为问题发生的危险因素；以夜间睡眠持续时间>10小时为参照，睡眠持续时间<9小时是学龄前儿童抽动问题的危险因素。见表3。
1.2.3 其他影响因素。包括儿童出生时情况、家庭社会经济状况、儿童户外活动情况等。
1.2.2 儿童心理健康评估。采用万国斌编制的幼儿心理卫生问题筛查问卷进行筛查[12]。由幼儿园保健医生审定筛查结果，对于有行为问题或不良情绪的幼儿进行矫治，问题严重的转诊至专业机构进行诊断和干预。
1.3 统计学方法
两组扫描范围均从肺尖至肺底部，其一次屏气后再连续扫描。HRCT采取薄层扫描，其扫描参数为200mA、140kV，轴距扫描矩阵为512×512、层距为10毫米、层厚为1毫米，并使用骨算法展现、重建图像细节，择取合适的宽窗位改良诊断结果。常规CT扫描矩阵为256×256、准直为1.5毫米、螺距为1、层厚为10毫米、160mAs、120kV。
2结果
2.1 学龄前儿童特征和睡眠情况分布
对就寝时间和夜间睡眠持续时间不同的儿童情绪行为问题检出率进行比较，结果显示：抑郁和发脾气、易怒等情绪问题与就寝时间和夜间睡眠持续时间显著相关(P<0.01)，此外，多动、不良进食习惯、习惯摩擦等行为问题与就寝时间显著相关，睡眠问题(易醒、噩梦)、抽动等行为问题与夜间睡眠持续时间显著相关(P<0.01)，特殊恐怖、社交退缩、分离焦虑、攻击问题、尿床、咬指甲、吸吮手指等情绪行为均与就寝时间和夜间睡眠持续时间没有显著相关性，见表2。
以性别、年龄、父亲教育程度为自变量，以就寝时间和夜间睡眠持续时间分别为应变量进行序数回归分析，结果显示：只有年龄纳入以夜间睡眠持续时间为应变量的回归方程(P=0.001,回归系数为-0.84)，年龄越大，夜间睡眠持续时间越短。
采用EpiData 3.1建立数据库，采用双人双录入法录入数据，应用SPSS 21.0进行统计分析。计数资料采用率、构成比进行描述，采用卡方检验进行单因素分析，多因素分析采用序数回归模型和Logistic回归模型。
对就寝时间和夜间睡眠持续时间不同的儿童基本特征(性别、年龄、出生体重、胎龄、母亲教育程度、父亲教育程度、家庭年收入、户外活动时间)进行比较，就寝时间不同的3组儿童除了年龄大小有统计学差异外，其他特征均无统计学差异；夜间睡眠持续时间不同的3组儿童在年龄、父亲教育程度上有统计学差异，其他特征无统计学差异，见表1。
2.2 就寝时间和夜间睡眠持续时间与情绪和行为问题相关性的单因素分析
广州市学龄前儿童平均就寝时间为22∶06(SD=0∶35)，38.5%的儿童就寝时间晚于22∶00，平均夜间睡眠持续时间为8.89(SD=0.67)小时，85.5%的儿童夜间睡眠持续时间不足10小时。
表1 学龄前儿童特征和就寝时间和睡眠持续时间分布情况 n(%)
特征就寝时间≤21∶0021∶01-22∶00>22∶00χ2P夜间睡眠持续时间<9h9-10h≥10hχ2P性别0.6430.725〛4.5120.105 男81(11.0)370(50.1)287(38.9)224(30.5)396(54.0)114(15.5) 女61(9.6)327(51.5)247(38.9)209(32.9)353(55.5)74(11.6)年龄10.8650.028〛27.527<0.001 322(14.8)84(56.4)43(28.9)35(23.8)71(48.3)41(27.9) 474(10.4)346(48.6)292(41.0)222(31.4)399(56.4)87(12.3) 549(8.95)292(53.2)208(37.9)182(33.4)295(54.1)68(12.5)父亲教育程度1.7510.781〛10.5960.032 大学以上108(10.2)539(50.9)412(38.9)331(31.5)590(56.1)131(12.5) 高中或中专30(12.1)125(50.4)93(37.5)74(30.2)122(49.8)49(20.0) 初中及以下5(7.2)38(55.1)26(37.7)25(36.2)34(49.3)10(14.5)
表2 就寝时间及睡眠持续时间与情绪和行为问题的卡方检验 n(%)
心理问题就寝时间≤21∶0021∶01-22∶00>22∶00χ2P夜间睡眠持续时间<9h9-10h≥10hχ2P抑郁8.9950.011 7.6450.022 有3(7.0)14(32.6)26(60.5) 21(50.0)15(35.7)6(14.3) 无142(10.4)708(51.8)518(37.9) 418(30.8)750(55.2)191(14.1) 发脾气/易怒27.664<0.001 11.9140.003 有34(8.0)182(43.0)207(48.9) 159(37.8)205(48.7)57(13.5) 无111(11.2)540(54.7)337(34.1) 280(28.6)560(57.1)140(14.3) 多动问题6.1490.046 0.9060.636 有32(10.7)134(45.0)132(44.3) 97(32.7)163(54.9)37(12.5) 无113(10.2)588(52.8)412(37.0) 342(31.0)602(54.5)160(14.5) 睡眠问题(易醒,噩梦)5.6170.060 8.2570.016 有2(5.1)15(38.5)22(56.4) 20(52.6)14(36.8)4(10.5) 无143(10.4)707(51.5)522(38.0) 419(30.7)751(55.1)193(14.2) 不良进食习惯10.7260.005 0.4100.815 有29(9.7)130(43.6)139(46.6) 92(31.1)159(53.7)45(15.2) 无116(10.4)592(53.2)405(36.4) 347(31.4)606(54.8)152(13.8) 习惯摩擦9.2910.01 5.2580.072 有2(7.4)7(25.9)18(66.7) 13(50.0)12(46.2)1(3.8) 无143(10.3)715(51.7)526(38.0) 426(31.0)753(54.8)196(14.3) 抽动问题3.2400.198 10.6030.005 有6(9.5)26(41.3)31(49.2) 29(46.8)31(50.0)2(3.2) 无139(10.3)696(51.6)513(38.1) 410(30.6)734(54.8)195(14.6)
2.3 就寝时间和夜间睡眠持续时间与情绪行为问题相关性的多因素分析
整理国故，虽然首先是回到产生、盛行那个思想的具体时代，但更重要的是要评判是非、重估价值。众所周知，进化论的风靡同时带来一种“进步”的信念，表现在时间观上，即主张古今有别，进而强调自古及今是一个推陈出新、日益增进和提升的过程，古不及今。这种不可逆的线性时间观不仅嘲笑“德配天地道冠古今”的不变论，也有别于传统的循环、轮回思想，更冲击了各种以古为尊世风日下的历史倒退论。
听后，加强课后辅助练习与课本练习的关联性，课后辅助练习应避免随意性和偶然性，教师应该加强听力材料整合，选材注重计划性，一周或一个月一个主题，不应该泛泛而听。教师一堂课准备话题相似的两份听力素材，课上听完一份，课后布置学生用相同的方法拿另一份素材进行训练，逐步提高学生自主学习的能力。
表3 就寝时间及睡眠持续时间对情绪行为问题的多因素Logistic回归分析的OR值
情绪行为问题就寝时间(以<21∶00为参照)21∶01-22∶00a>22:00a夜间睡眠持续时间(以≥10h为参照)<9h b9-10h b发脾气/易怒1.18(0.66-2.09)2.10(1.18-3.78)0.84(0.45-1.55)0.68(0.39-1.17)不良进食习惯1.29(0.65-2.54)2.44(1.16-5.11)0.74(0.43-1.26)0.67(0.41-1.13)抽动问题0.79(0.25-2.45)0.81(0.25-2.66)5.85(1.37-25.03)3.50(0.82-14.94)
注：a：表示以<21∶00为参照的OR值，b表示以≥10h为参照的OR值。
3讨论
3.1 广州市学龄前儿童睡眠问题突出
广州市学龄前儿童平均就寝时间为22∶06，夜间睡眠持续时间为8.89小时。和国内外学龄前儿童相比，广州市学龄前儿童不仅就寝时间晚，且睡眠持续时间短。如美国学龄前儿童平均就寝时间为8∶39pm,平均夜间睡眠时间为10.47小时[7]；日本东京2-3岁和4-5岁儿童就寝时间平均为21∶41、21∶55，夜间睡眠持续时间分别为9.25和9.19[3]；我国10所城市的学龄前儿童平均就寝时间为(21∶39±0∶42)，夜间睡眠持续时间为(9.34±0.44)小时[13]。2017年发布的《0-5岁儿童睡眠卫生指南》对3-5岁儿童推荐的睡眠时长为10-13小时[11]，广州市有85.5%的学龄前儿童睡眠时长不足10小时，有35%的学龄前儿童就寝时间晚于22∶00。可见，广州市学龄前儿童的睡眠问题较国内外同辈儿童突出，值得关注。
3.2 就寝时间晚和睡眠时间不足是学龄前儿童情绪和行为问题的危险因素
睡眠问题严重影响学龄前儿童身心健康，本调查显示就寝时间晚(>22∶00)是儿童发脾气、易怒和不良进食习惯的危险因素，夜间睡眠持续时间不足9小时是学龄前儿童抽动问题发生的危险因素。持续脾气爆发是破坏性情绪失调障碍(Disruptive Mood Dysregulation Disorder，DMDD)的主要症状[14]，James等调查显示儿童睡眠问题与DMDD的症状密切相关，和本调查结果一致，他分析这种相关性是由于睡眠问题和DMDD症状均与儿童异常行为相关所致[15]。国外不少学者研究了睡眠与饮食行为的关系，研究结果和本调查结果一致。如David等对学龄儿童调查显示就寝时间晚和不良进食习惯(如不吃早餐、吃零食、边看电视边吃饭)有关，与睡眠持续时间无关[5]；与此类似，Adamo也发现就寝晚和肥胖青少年的过多热量摄入相关，且独立于睡眠持续时间[16]。频繁的抽动行为是抽动障碍的主要表现，余益萍等调查显示睡眠不足7小时是中小学生抽动障碍发生的危险因素[17]，这和本调查结果一致；此外，马薇报道了儿童睡眠呼吸暂停综合征致抽动症发生的病例[18]，Sergio Modafferi调查显示抽动障碍患者睡眠问题发生率高于对照组[19]，均提示睡眠问题与抽动行为的相关性。
根据Borbély的双程模型理论，睡眠—觉醒周期受2个过程控制，一个是昼夜节律过程(Circadian Process)，主要影响睡眠周期的内部控制，另一个是睡眠内稳态过程(Sleep Homeostasis Process)，主要调节睡眠时长和深度[20]。有研究证实就寝时间影响学龄前儿童昼夜节律[21]，而睡眠持续时间主要影响睡眠的长度和深度。昼夜节律直接控制着各种内分泌激素的释放[22]，因此不恰当的就寝时间通过影响昼夜节律导致内分泌激素异常释放，进而导致学龄前儿童情绪行为问题的发生；而睡眠时间不足易导致免疫系统紊乱，引起机体生物环境改变，神经递质失衡，从而引发儿童抽动[17]。
本研究存在一定局限性，首先，对儿童心理健康状况的评估工具为筛查量表，这可能会影响因素分析的结果；其次，部分心理问题检出人数较少，导致多因素分析结果中OR值的95%置信区间过大。因此，本研究的结果还需要在后续研究中进一步验证。
参考文献
[1]ASARNOW L D, MCGLINCHEY E, HARVEY A G, et al. The effects of bedtime and sleep duration on academic and emotional outcomes in a nationally representative sample of adolescents[J]. Journal of adolescent health, 2014, 54(3)：350-356.
[2]MAMORU T，SATOSHI U，MISATO M，et al. Annual longitudinal survey at up to five time points reveals reciprocal effects of bedtime delay and depression/anxiety in adolescents[[J]. Sleep medicine，2016(17):81-86.
[3]YOKO K, TAKASHI A, ISA O, et al. Short sleep duration and irregular bedtime are associated with increased behavioral problems among Japanese preschool-age children[J].Tohoku J. Exp. Med, 2011，224(2)：127-136.
[4]MULLINS E N， MIUER AL， CHERIAN S S，et al. Acute sleep restriction increases dietary intake in preschool-age children[J]. J Sleep Res，2017，26(1)：48-54.
[5]DAVID T，LAURIE I， JULIEN A，et al. Bedtime and sleep timing but not sleep duration are associated eating habits in primary school children[J].J Dev Behav Pediatr 2015(36):158-165.
[6]SIVERTSEN B, HARVEY A G,KJENNERUD T R, et al. Later emotional and behavioral problems associated with sleep problems in toddlers alongitudinal study[J]. JAMA Pediatrics， 2015,169(6):575-582.
[7]SCHARF R J, DEMMER R T,SILVER E J, et al. Nighttime sleep duration and externalizing behaviors ofpreschool children[J]. J Dev Behav Pediatr, 2013(34)：384-391.
[8]李生慧，金星明，沈晓明，等. 儿童睡眠习惯问卷中文版制定及测量性能考核[J].中华儿科杂志，2007(3)：176-180.
[9]HUI C, SHUANGQIN Y, CHUNLI G, et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivitydisorder symptoms and their associationswith sleep schedules and sleep-relatedproblems among preschoolers inmainland China[J]. BMC Pediatrics , 2018(18)：70.
[10]National Sleep Foundation. Sleep in America poll: children and sleep. 2004. [EB/OL]. [2018-11-25]. https://sleepfoundation.org/sleep-polls-data/sleep-in- america-poll/2004-children-and-sleep.
[11]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 0岁～5岁儿童睡眠卫生指南[EB/OL]. [2018-11-26]. http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/pqt/201710/e63c5fc4c3d74 daf9f5234150c4f400a.shtml.
[12]万国斌，韦臻，何慧静，等. 深圳市学龄前儿童情绪问题现患率调查研究[J]. 中国儿童保健杂志，2011,19(12):1077-1079.
[13]王广海. 我国学龄前儿童睡眠问题：特点、影响因素及行为干预[D]. 华东师范大学，2015.
[14]ESTRADA-PRAT X, LVAREZ-GUERRICO I, BLEDA-HERNáNDEZ M J, et al. Sleep study in disruptive mood dysregulation disorder and bipolar children[J].Actas Esp Psiquiatr, 2017，45(1):12-20.
[15]WAXMONSKY J G, MAYES S D, CALHOUN S L, et al. The association between disruptive mood dysregulation disorder symptoms and sleep problems in children with and without ADHD[J].Sleep medicine, 2017(37)：180-186.
[16]ADAMO KB, WILSON S, BELANGER K, et al. Later bedtime is associated with greater daily energy intake and screen time in obese adolescents independent of sleep duration[J]. J Sleep Disord Ther,2013(2):2-7.
[17]余益萍,田永波,卢玉龙，等. 贵州黔南地区 7-15 岁儿童抽动障碍患病现状及危险因素分析[J].中国公共卫生,2018,34(3):346-349.
[18]马薇，王金凤，谢宇平，等，儿童重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征致抽动症1例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2015, 22(12):630.
[19]MODAFFERI S, STORNELLI M, CHIAROTTI F, et al. Sleep, anxiety and psychiatric symptoms in children with Tourette syndrome and ticdisorders[J]. European journal of paediatric neurology, 2016, 20(5):696-703.
[20]BORBLéY A A, WIRZ-JUSTICE A. Sleep regulation introduction[J]. Hum Neurobiol,1982(1):195-204.
[21]LAMEESE D, KENNETH P, MONIQUE K, et al. Bedtime and evening light exposure influence circadian timing in preschool-age children: a field study[J]. Neurobiol sleep circadian rhythms. 2016, 1(2): 27-31.
[22]KALSBEEK A, FLIERS E. Circadian and endocrine rhythms[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2017,31(5):443.
EffectsofBedtimeandSleepDurationonEmotionalandBehaviorSymptomsAmongPreschoolChildreninGuangzhouCity
Ma Ying et al
ChildHealthDepartmentofGuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,Guangzhou,510180
AbstractObjective: To examine the sleep patterns among preschool in Guangzhou, and explore the relationship between sleep problems and psychological problems, so as to provide a basis for the promotion of the physical and mental health of preschoolers. Methods: 1408 preschool students were selected with cluster sampling method. We conducted a school-based cross-sectional study with self-made parents-reported questionnaires. Results: The average bedtime of preschool children was 22∶06pm, and 38.5% of the children went to bed later than 22∶00pm. The average night time sleep duration was 8.89 hours, and 85.5% of the children slept less than 10 hours. Univariate analysis showed that bedtime was associated with depression, temper loss and irritability, hyperactivity, friction and unhealthy eating habits(P<0.05), and sleep duration was associated with depression, temper loss and irritability, sleep problems and frequent tic etc(P<0.01). Multivariate analysis showed that bedtime later than 22∶00 was a risk factor for anger, irritability and bad eating habits in preschool children. Sleep time less than 9 hours was a risk factor for frequent tic in preschool children. Conclusion: The sleep problems of preschool-children in Guangzhou were prominent. Late bedtime and sleep debt influenced the emotion and behaviour of preschool children.
KeyWordsEmotion; Behavior; Bedtime; Sleep Duration; Preschool Child; Guangzhou
中图分类号R195.4
文献标识码A
DOI：10.13723/j.yxysh.2019.04.025
基金项目：广州市医药卫生科技项目，编号为20181A011036。
通讯作者：林穗方，suifanglin@163.com。
(收稿日期2018-12-12;)
(编辑 张晓莉)
标签：睡眠论文; 时间论文; 持续时间论文; 儿童论文; 学龄前儿童论文; 哲学论文; 宗教论文; 心理学论文; 发展心理学(人类心理学)论文; 《医学与社会》2019年第4期论文; 广州市医药卫生科技项目; 编号为20181A011036论文; 广州市妇女儿童医疗中心儿童保健部论文;