黎庆军（广西玉林市成均镇卫生院广西玉林537023）
人体组织或器官由其正常解剖部位通过某些正常的或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域进入邻近部位的情况统称为疝。发生于腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝，有斜疝和直疝。斜疝是最常见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝总数的75%-90%，或占腹股沟疝的85%-95%，腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15:1，右侧比左侧多见[1]。一岁以下小儿腹肌可随躯体生长而逐渐强壮，疝有自行愈合的可能，可暂不手术。成人疝特别是中老年疝自愈不了，需手术才能治愈[2]。1884年Bassini开创了疝修补术，自此以后，不少学者在这方面进行了大量的探索，开发出了纷繁多样的术式。总的来说，可分为传统的腹股沟疝修补术和无张力疝修补术两大类。无张力疝修补术又可分为开放式的无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术。本文现将传统的腹股沟疝修补术、开放式的无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术这三种方法做一总结。
1传统的疝修补术
手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。
1.1疝囊高位结扎术：高位即是以内环口处的腹膜外脂肪为标志，在该处予以荷包缝合，切除结扎线以远多余的疝囊组织。结扎太低的话，只是把一个大的疝变成了一个较小的疝，治疗效果不理想。婴幼儿单纯疝囊高位结扎往往疗效不错，不必修补。绞窄性斜疝因肠坏死而致组织感染，由于顾忌感染可能使修补失败，一般也只进行单纯疝囊高位结扎。
1.2加强或修补腹股沟管管壁：成年腹股沟疝患者，腹股沟管管壁都会有或多或少的薄弱或缺损，只进行疝囊高位结扎的话，容易复发。疝囊高位结扎且加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，才能减少疝的复发。
1.3加强或修补腹股沟管前壁的方法：最常用的是Ferguson法，它是在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。常用于腹横筋膜缺损不大、腹股沟管后壁缺损不严重的患者。
1.4加强或修补腹股沟管后壁的方法：常用的有四种：①Bassini法，提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，精索在腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间通过。是传统的疝修补术中应用最广泛的术式。②Halsted法，与Bassini法近似，不同之处是在精索后方缝合腹外斜肌腱膜，精索位于腹壁皮下组织与腹外斜肌腿膜之间。③McVay法，是在精索后方将联合腱与耻骨梳韧带对缝。后壁严重薄弱者，常用此法修补，修补股疝也可用此法。④Shouldice法，从耻骨结节向上剪开腹横筋膜达内环处，将剪开的两叶重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于骼耻束上，之后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。大的斜疝和直疝多用此法。优点是复发率比其他方法低。
传统的疝修补术是将肌肉、腱膜、韧带等不同性质的组织缝合在一起，各组织之间不易愈合；拉拢或重叠缝合时，产生的张力大，进一步加重对愈合的影响，对机体创伤大，术式均为张力性疝修补。其对腹股沟疝治疗的发展做出了巨大的贡献，但术后患者伤口疼痛程度较重，手术部位常有牵扯感，恢复耗时长，并发症不少，复发率高[3]。有资料表明，传统术式修补的疝，其复发率高达7%-10%[4]。目前有逐渐被无张力疝修补术替代的趋势。
2无张力疝修补术
目前按Lichtenstein等的无张力疝修补手术的概念所开展的手术可以分成腹腔镜手术和开放式手术两大类。
2.1腹腔镜疝修补术（LIHR）：方法有四种：①单纯内环口关闭术：使用腹腔镜与针形器械荷包缝合内环周围腹膜，从腹腔内高位结扎疝囊，为最早进行的腹腔镜疝修补术，具有创伤小、疼痛轻的特点，因未对腹股沟管后壁进行修补，一般只用于小儿腹股沟斜疝。②经腹腔镜腹腔内补片植入法（IPOM）：疝缺损处由经腹植入的补片覆盖，固定在腹膜内面加强腹股沟管后壁。不足之处是未对腹股沟区进行解剖，存在补片移位、复发等问题，且由于假体材料可引起腹内组织粘连，导致肠梗阻发生。③经腹腔腹膜前铺网修补术（TAPP）：在腹腔内打开腹膜，进入腹膜前间隙，将补片与腹股沟韧带、耻骨结节、腹直肌外缘、联合腱固定，最后关闭腹膜。④完全经腹膜外法（TEP）：补片固定的方法与TAPP相同，区别在于进路不同，TEP不进入腹腔而直接进入腹膜前间隙。手术为使用套管分离，于直视下使用水囊分离器或气囊分离器分离，整个过程均在腹腔外进行，不会引起腹腔内脏器的粘连。第一种方法是用钉或缝线关闭内环口，只用于较小的斜疝，后三种方法的基本原理是从后方用网片加强腹壁的缺损。其中TAPP和TEP术式较为合理，复发率低些，是现在腹腔镜腹股沟疝修补术使用最多的方法。随着手术例数的增加，经验越积越多，目前的发展态势是趋向于TEP逐渐取代TAPP。腹腔镜疝修补术的优点是创伤不大、术后疼痛不重、恢复快、复发率低、无局部牵扯感等，且术中可检查有无亚临床的对侧疝。但因其对操作者个人技术及设备要求高、需全身麻醉、手术费用高等原因，目前临床发展不是很快。
2.2开放式手术
2.2.1人工材料：理想的植入人体的材料要求［5］：植入物在组织中物理性状稳定，化学性质为惰性，不导致发生炎症，无排异反应，无过敏，不致癌，抗疲劳，可任意裁剪，可消毒，张力强度大且能抗感染。目前常用的人工修补材料主要有可吸收和不可吸收两大类。前者有聚羟基乙酸和聚乳酸羟基乙酸两种网片；后者有聚丙烯、膨体聚四氟乙烯及聚酯纤维三种网片。可吸收修补材料有导致在修补部位形成新的腹壁疝的可能，目前应用不多，一般用于特殊情况的处理，如腹壁缺损且有感染时，可以使用可吸收材料临时恢复腹壁连续性，让患者度过危险期，时机成熟时再用不可吸收材料进行二期修补。人工修补材料于人体组织而言毕竟是一种异物，因个体差异有部分患者会有潜在的排异和感染的危险，在临床工作中应选择适应证应用。
2.2.2手术方法：目前常用的开放式无张力疝修补术有三种：①平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）[6]，使用一块适当大小的补片连接于腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间，加强腹股沟管后壁，精索位于网片前方。与传统术式比较，本术式具有以下优点：经济、创伤小、术后疼痛不重、康复快、并发症不多、复发率不高等，即使在门诊使用局部麻醉，也能完成手术。一般用于成人初发疝的修补，是现在应用比较广泛的疝修补方式。②疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）[7]，使用一个锥形网塞置入已返纳疝囊的疝环中并加以固定，再用一成型补片置于精索后以加强腹股沟管后壁。是最符合生理的疝修补术式+。本术式多用于股疝及缺损直径小于3.5厘米的直疝和斜疝的治疗。③腹膜前铺网法（Stoppa）[9]，又称巨大补片加强内脏囊手术（GPRVS)，是以内环口为中心，置入一块较大的补片塞至腹膜与腹横筋膜之间，以加强腹横筋膜。通过巨大补片挡住内脏囊，后经结缔组织长入，补片与腹膜发生粘连实现修补目的。与传统的疝修补术相比较，本术式手术后的近期和远期并发症、复发率均大大降低。本术式适用于各种腹股沟疝，但在临床应用中，因本术式手术切口较大，解剖范围广，创伤比平片无张力疝修补术和疝环充填式无张力疝修补术大一些，目前多用于巨大疝和复发疝的治疗。
开放式无张力疝修补术是比较符合人体的生理解剖结构的，它可以减轻术后疼痛及牵扯感，且能减少患者康复的时间。只要避免补片与皮下脂肪组织接触，还能防止浆液肿等并发症的发生[10]。据资料统计，开放式无张力山修补术复发率为0.1%-4%[11]。只要手术操作规范，缝合固定牢靠，是可以减少疝的复发的[12]。
2.2.3嵌顿疝和绞窄性疝无张力修补
嵌顿疝和绞窄性腹股沟疝是普外科常见的急腹症之一，它们是疝的不同病理阶段。早期认为，嵌顿疝和绞窄性腹股沟疝导致组织水肿、感染的机率增大，手术只适宜解除嵌顿和做疝囊高位结扎，不主张一期修补。近几年，随着手术经验的积累，外科学界对这个问题的看法有了转变。彭志侠[13]等研究认为，若能确定嵌顿疝腹股沟处污染不重的话，嵌顿性腹股沟疝使用无张力修补术治疗是可行的。梁民[14]报导了无张力修补腹股沟嵌顿疝31例，韦晓远[15]等报导了无张力修补腹股沟嵌顿疝168例，都证明无张力修补术治疗腹股沟嵌顿疝是一种可靠的方法。随着医学材料的不断发展，目前无张力修补最常用的聚丙烯单丝编织材料，组织相容性好，孔大，其网孔大于10um，中性粒细胞能自由通过，抗感染能力强，对感染创面的愈合影响极小[16]。目前，对于治疗绞窄性腹股沟疝是否适用无张力修补这一技术在学术界仍有不同看法，但已有学者在这方面进行了尝试。李金龙[17]等比较了无张力疝修补术与传统Bassini手术对绞窄性腹股沟疝的治疗效果，发现两组手术并发症发生率和复发率差异无统计学意义。无张力绞窄性腹股沟疝修补组复发率为4.76%，与近几年应用聚丙烯补片行疝修补术后的复发率[18]接近。
参考文献
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