刘海军
（山西医科大学山西太原030001）
【摘要】目的：分析心脏瓣膜病择期行瓣膜置换术的患者，探讨术中施行下肢缺血处理对肾脏损伤的保护作用。方法：入选24例风湿性心脏瓣膜病择期行瓣膜置换术患者，随机分为两组：对照组12例，术中施行下肢缺血处理组12例。比较两组患者术前、开放升主动脉后24，48小时血肌酐、尿素氮水平变化。结果：与术前基础值比较，对照组、下肢缺血处理组开放升主动脉后24，48小时，血肌酐、尿素氮均显著升高（P＜0.05）。与对照组相比，下肢缺血组开放升主动脉后24，48小时，尿素氮降低，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05），其中下肢缺血组血肌酐在主动脉开放后48小时显著低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。结论：心脏瓣膜病术中下肢缺血处理有一定的肾损伤保护作用。
【关键词】心脏瓣膜置换术；肾损伤；肾保护；下肢缺血处理
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）16-0205-03
随着我国经济、医疗及综合国力发展，目前心脏瓣膜病的检出手段层出不穷，病种分类出现越来越多，人们认识越来越清晰，要求治疗意识逐渐提高，治疗手段逐渐增多，但手术，特别是瓣膜置换术仍是主流手术，其中其外循环下手术仍是最可行手术方式。尽管体外循环技术及麻醉、围手术期管理方案逐渐进步，方案日益完美，但急性肾损伤仍然是体外循环下心脏瓣膜置换直视手术术后常见并发症之一，文献报道其发生率为8%～40%[1-2]，发展为急性肾功能衰竭为1%～10%，透析率为1%～6%，病死率高达45%以上[3]。心脏瓣膜病患者术后出现急性肾衰不仅住院期间死亡率高，而且即使出院时血肌酐恢复到正常水平，其术后5年死亡率也高于其他患者[4]。心脏手术与其他手术最大不同点在于体外循环，其中体外循环存在缺血-再灌注损伤，而减轻缺血再灌注损伤必然将减少肾损伤发生率。为减轻脏器缺血再灌注损伤方法，1986年Murry[等提出缺血预处理的概念。Przyklenk等于1993年首次阐述了远隔缺血预处理，及远隔组织或器官短暂的缺血可增强其自身及其他器官的耐受程度。随后经过长时间探讨，于2010年，湘雅医院将肢体缺血时处理应用于心脏瓣膜置换术患者，Kadhodaee等发现在大鼠肾脏缺血期间给予左股动脉4周期5分钟缺血再灌注处理可显著减低血肌酐、尿素氮。本文旨在探讨通过对心脏瓣膜置换患者实行心脏停跳期间下肢间断缺血处理对肾损伤是否具有保护作用。
1.对象与方法
1.1对象及分组
入选山西医科大学附属一院心胸外科2014年1月1日至2014年6月30日因心脏瓣膜病择期行心脏瓣膜置换术患者。排除标准：年龄小于18岁或者大于70岁，感染性心内膜炎、先天性瓣膜病、再次行瓣膜手术者；高血压、糖尿病、冠心病或外周血管疾病者；肝肾功能不全、合并相关肾病或既往有慢性肾病基础者；术前服用阿司匹林、血管紧张素转化酶抑制剂或他汀类药物患者。剔除标准：主动脉开放后再次夹闭、术后二次开胸手术、术后48小时内死亡的患者。手术置换瓣膜的类型（生物瓣膜/机械瓣膜）由患者及家属自主选择；术前根据病情评估制定手术的方案——主动脉瓣置换、二尖瓣置换或双瓣置换；按照计算机产生的随机数字表分两组；围手术期患者，相关医护人员及数据搜集、分析人员均未告知分组情况；遵循赫尔辛基宣言并获得医院伦理委员会批准，签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1下肢缺血-再灌注处理方法
将12cm宽的止血带包缚于患者左侧下肢近心端，根据骨科手术阻断下肢血流的标准，袖带充气加压至600mmHg维持5分钟，之后完全放气维持5分钟，袖带放气后患者动脉收缩压会出现一过性下降约10～20mmHg，20秒内恢复至基础水平，重复3个周期完成下肢缺血—再灌注处理。对照组放置止血带但不充气；下肢缺血时处理组在阻断主动脉后立即实施下肢缺血—再灌注处理。
1.2.2临床资料收集、标本采集与检测
收集病人术前指标：性别、年龄、体重、基础血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、心功能分级等指标。术中指标：主动脉阻断时间、体外循环转流时间等。术后指标包括开放升主动脉后24、48小时血肌酐、尿素氮、血清铁等。急性肾损伤（AKI）诊断标准：据急性肾损伤网络标准进行分期（肾功能突然减退48小时内为Ⅰ期，血肌酐增高至基础值150%～200%；Ⅱ期，血肌酐增高至基础值200%～300%；Ⅲ期，血肌酐增高至基础值300%以上）。
1.3统计学处理
采用SPSS18.0统计软件包进行数据分析。数值以均数±标准差（x-±s）描述。患者一般情况数据资料采用χ2检验，非重复测量的计数资料采用单向方差分析进行组间比较，重复测量的计数资料采用一般线性模型重复测量方差分析。P＜0.05认为有差异统计学意义。
2.结果
2.1一般资料
两组病例在年龄、性别、体重、心功能分级、手术方式、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、自动复跳比例及术后24小时尿量差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组AKI分级差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2两组与术前基础值比较
与术前基础值比较，对照组、下肢缺血处理组开放升主动脉后24，48小时，血肌酐、尿素氮显著升高（P＜0.05），有统计学意义。见表2、3。
2.3下肢缺血组与对照组比较
与对照组相比，下肢缺血组开放升主动脉后24，48小时，尿素氮降低，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05），其中下肢缺血组血肌酐在主动脉开放后48小时显著低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。
3.讨论
急性肾损伤作为心脏瓣膜病行瓣膜置换术后的一个并发症，虽然目前发生率减少，但一旦发生将成为住院时间延长及增加病死率的独立危险因素[5]。而近年来，远隔缺血处理逐步引入心外科，用于器官保护，其中下肢缺血处理最为可行[6]。
血肌酐、尿素氮作为评价肾脏功能的最常用指标，在本研究中发现，两组患者术后血肌酐、尿素氮均比术前基础值明显增高，说明在心脏体外循环手术中存在急性肾损伤。处理组48小时血肌酐明显低于对照组，有统计学差异，提示下肢缺血处理对肾脏缺血—再灌注损伤有保护作用，有利于减轻体外循环术中肾损伤。处理组术后尿素氮平均值低于对照组，但无统计学意义，可能肾小球损伤并不严重，下肢缺血处理未体现在此指标上的肾脏保护作用。
所以，下肢缺血处理对于心脏瓣膜病行瓣膜置换术病人的肾脏保护有一定作用，后续研究我们需要加大样本量，同时需增加灵敏的实验室检测指标，对于下肢缺血处理对心脏手术中急性肾损伤的保护能力仍需进一步探讨。
【参考文献】
[1]MackMJ,BrownPP,KugelmassAD,etal.Currentstatusandoutcomesofcoronaryrevascularization1999to2002:148,396surgicalandpercutaneousprocedures[J].AnnThoracSurg,2004,77(3):761-766,766-768.
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[3]KumarAB,SunejaM,BaymanEO,etal.Associationbetweenpostoperativeacutekideyinjuryanddurationofcardiopulmonarybypass:ameta-analysis[J].JCardiothoracVascAnesth,2012,26(1):64-69.
[4]MurryCE,JenningsRB,ReimerKA.Preconditioningwithischemia:adelayoflethalcellinjuryinischemicmyocardium[J].Circulation,1986,74(5):1124-1136.
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[6]张南荣，周燕，靳三庆等.清醒健康志愿者短暂肢体缺血的可接受性和安全性评价[J].中国病理生理杂志，2011（4）.