杜梅黄永强(黑龙江省孙吴县人民医院164200)
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0182-02
【摘要】妊娠合并外科急腹症主要包括阑尾炎、胆结石、胆囊炎、胰腺炎和肠梗阻等，发病率约占妊娠总数的0.2%。由于妊娠母体生理机制和解剖结构的变化，影响了临床症状、体征和实验室检查结果，加大了诊断妊娠合并外科急腹症的难度，容易延误诊断和治疗，导致母亲和胎儿病率、死亡率明显增高。
【关键词】妊娠合并外科急腹症诊断治疗
一、急性阑尾炎
急性阑尾炎是最常见的妊娠期外科急腹症。在孕妇群体中的发生率是1/1500，与非孕期发病率相同。
1.临床特点
(1)常见临床症状厌食、恶心、呕吐和右侧腹部疼痛。
(2)发热并不是患者的常见临床表现，体温>37.9℃仅占18%。
(3)几乎所有患者均有腹痛。但随着妊娠周数的增加，肌紧张和反跳痛症状并不明显。反跳痛阳性为75%，肌紧张阳性为60%。
(4)孕早期患者100%均有右下腹痛；孕中期右下腹痛占80%；孕晚期的患者20%表现为右上腹痛。
2.治疗妊娠期阑尾炎一旦明确诊断，首选手术治疗，而非药物保守治疗。
(1)如果阑尾炎坏疽或穿孔，可考虑应用敏感的抗肠内菌群的抗生素，如广谱抗革兰阴性菌和厌氧菌药物。
(2)腹腔镜手术有开腹手术无法相比的损伤小、安全、有效等优点，同时有利于孕期急腹症的早期诊断和治疗。孕早、中期阑尾炎应进行腹腔镜下阑尾切除术。适当选择孕期腹腔镜手术并不引起母亲病率增加，也不会导致胎儿先天畸形、流产和早产。
(3)开腹阑尾切除术的切口以脐、耻间正中或右旁正中探查切口为最佳。阑尾炎穿孔形成弥漫性腹膜炎应该进行腹腔引流，要避免阴道引流。
(4)妊娠合并阑尾炎要避免实施剖宫产。实施剖宫产的指征是妊娠晚期阑尾炎穿孔或合并弥漫性腹膜炎，并且同时要保证新生儿可以存活。
(5)阑尾切除术中和术后24小时要严密监测胎儿状态和子宫收缩情况。根据妊娠周数和患者个体情况可以预防性应用于子宫收缩抑制剂或保胎药物等，如硫酸镁、舒喘灵及黄体酮、维生素E、绒毛膜促性腺激素等等。
二、胆囊炎、胆石症
胆囊炎为胆囊的炎症，胆石症则是胆囊内存在胆结石。据统计，2%～4%孕妇胆囊内存在胆结石，而有症状的胆囊炎和胆石症仅占5/万～10/万。虽然临床上妊娠合并胆囊炎和胆石症的患者并不多见，但其疾病本身和疾病所需的外科手段治疗则对孕妇和胎儿有较大的危害。
1.临床特点
(1)与非孕期患者状态相同，妊娠合并胆囊炎的临床表现是厌食、恶心、呕吐、发热和疼痛等。疼痛部位在上腹中部并向右侧腹或背部放射。疼痛特点是突然出现阵发的刀割样痛，偶为深部绞痛。疼痛时间可为几分钟或持续近1小时。
(2)非孕期胆囊炎患者能触及胆囊，但妊娠胆囊炎患者胆囊触及阳性的不到1/20。妊娠期胆囊炎局部压痛可能显示并发胰腺炎或形成胆囊周围脓肿，出现反跳痛则提示可能有穿孔的发生。
2.治疗
(1)保守治疗大多数患者对保守治疗有效，妊娠合并胆囊炎首选保守治疗。治疗措施包括：①禁食；②鼻饲(间歇性)；③度冷丁、阿托品等解痉止痛药的应用；④如果保守治疗超过4天症状仍不能缓解或有脓毒症发生的迹象，则必须应用抗生素。
(2)手术治疗适合保守治疗失败、经常复发、难治性及合并诸如外科急腹症、梗阻性黄疸、胆石性胰腺炎等患者。手术治疗的时机应选择在孕早、中期。手术治疗可能会增加孕妇和胎儿的病率及死亡率。开腹胆囊切除孕妇的早产发生率是7%，而孕晚期发生的早产则占其中的40%。
(3)腹腔镜妊娠合并胆囊炎胆囊切除包括开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜下胆囊切除具有安全、住院时间短、患者恢复快等优点，同时腹腔镜下胆囊切除不增加孕妇病率和胎儿流产、早产率。
(4)ERCPERCP下行括约肌切开术或胆结石取出术也是一种较理想的治疗妊娠合并胆囊炎的方法，它的优点包括：①可以替代胆囊切除术；②产后胆囊功能恢复快；③可以降低孕妇、胎儿的病率和死亡率；④最大限度地避免开腹和腹腔镜手术所致的子宫激惹和麻醉危险等；⑤花费低。
三、急性胰腺炎
妊娠合并胰腺炎比较罕见，其发生率为0.01%～0.1%，而非孕期的发病率是0.5%。虽然妊娠期胰腺炎可在妊娠各期发生，但多见于妊娠晚期和产后。妊娠合并胰腺炎是一种严重的合并症，如果不能早期诊断和治疗，孕妇的死亡率可明显增加，胎儿的流产率和早产率也可明显上升。有文献报道妊娠合并胰腺炎孕妇和胎儿的死亡率分别为37%和37.9%。
1.临床特点和诊断
(1)临床体征几乎所有患者表现为中上腹部疼痛并向背部放射。同时可伴有恶心、呕吐和发热等症状，偶可见黄疸。体检可以发现中上腹部压痛。
(2)实验室检查血清淀粉酶和脂酶明显升高。但由于在正常妊娠中期这两种酶同样可以升高，因此多次的血清淀粉酶和脂酶检查及结果逐渐升高对诊断有意义。另外，测定血、尿中淀粉酶与肌酐清除率间比值对诊断也有意义(比值%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100)。此值在急性胰腺炎患病的第一、二天中明显升高。另外可以存在低钙血症和高糖血症。
(3)B超可以提示胰腺假囊和腹水的存在，同时对诊断胆结石症所引起的胰腺炎有帮助。
2.治疗
(1)禁食为避免激惹胰腺，禁食是必要的。可以进行鼻饲或静脉高营养、补液。待患者症状和生化指标恢复正常后，可以进流食，而后逐渐过渡到普食。
(2)抗炎如果患者有感染的迹象，如发展为胆管炎或胰腺脓肿时，必须应用抗生素治疗。患者疼痛明显可以给予止痛剂止痛。
(3)手术急性胰腺炎进行外科手术指征是形成脓肿、胰腺假囊破裂、胆和梗阻合并胆管炎和出血性胰腺炎等。手术时机最好选择在妊娠的早、中期。
3.产科处理分娩方式取决于患者的产科情况。终止妊娠并不能改善胰腺炎的病情。孕妇产后应该避免应用合成雌激素退奶或避孕。
参考文献
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