【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)22-0082-01
【关键词】股骨干骨折/治疗骨折内固定术带锁髓内钉临床研究
我院自2000年—至今，应用带锁髓内钉内固定术治疗陈旧性股骨干骨折9例，术后经10-26个月随访，疗效满意，通过分析陈旧性骨折形成原因，进一步探讨带销髓内钉固定治疗的优点，现总结报告如下：
1临床资料
1.1一般资料股骨干陈旧性骨折9例，病程最长1年、最短5个月，曾行钢板、螺丝钉固定术，内固定失败8例。其中骨不连2例，延迟愈合7例，肢体短缩5例，术中取髂骨植骨3例。
1.2X线检查术前摄健、患侧股骨X线片，了解骨折断端成角移位情况，骨痂生长情况，所有病例均不同程度地存在着断端移位或成角畸形，7例骨折端无骨痂生长，发生不同程度的骨质硬化，4例患者断端存在骨缺损。
2治疗方法
2.1手术方法
股骨干骨折手术方法，采用持续硬膜外麻醉，患者取侧卧位，需植骨取同侧大块髂骨备用，以陈旧性骨折断端为中心，行大腿前外侧切口，显露断端后，先去除钢板、螺钉等内固定物，清除和松解周围的疤痕组织及部分纤维骨痂，成角移位者，打断骨折处清理断端，先以直径8mm的髓腔扩大器插入近端道行于股骨梨状窝处穿出，再作臀部切口，将导针从此切口逆行引出，对位骨折后向骨折远端插入导针，扩髓满意后，对无骨缺损，无短缩移位患者先将髓内针顺行打入，钉尾平大粗隆上缘，在C型臂X线机定位下，用远端瞄准器上2枚锁钉，再上近端1枚锁钉。对有短缩移位的患者，在远端2枚锁钉安好后，用持骨器夹持近端骨干，徐徐敲击髓内钉尾端，使两断端分离至需要长度，在断端间隙及周围植入髂骨松质骨条，若延长长度较大，则可在骨折端前外侧作大块滑动植骨，并用钢丝或可吸收线固定，同时在折断间隙处植入松质骨条。检查所有移位纠正后，再安装近端1枚锁钉，作负压引流，分层缝合。
2.2术后处理，术后一般不予外固定，2周内做不离床，不负重的功能锻炼，或用CPM器锻炼，2周拆线后可扶拐不负重行走，行植骨延长者可延长至4周，术后12-24周有中等量外骨痂形成时，可将交锁钉静力型内固定改为动力型内固定，以后逐渐部分负重锻炼至逐渐弃拐行走，定期复诊直至骨愈合，一般术后1-1.5年拆除内固定。
3治疗结果
本组9例得到随防的8例，随访时间10-26个月，平均15、6年月，骨临床愈合时间最短9个月，最长15个月，平均11-13个月。由于早期功能锻炼，术前2例膝或踝关节僵硬患者，经康复治疗8个月内患肢关节功能达到优良。随防病例未出现骨髓炎、脂肪栓塞、骨间膜室综合症，内固定折弯或折断。
4讨论
4.1内固定物及内固定方法选择
使用带锁髓内钉，锁钉通过骨干中轴线，骨折端均匀承受轴向压力，避免弯曲，扭转、剪切等应力，扩髓后可插入更粗，强度更大的髓内钉，增加了髓腔内钉与骨的接触面积和磨擦力，使固定更稳固合理。带锁髓内钉上下横向锁钉早期可静力动力型交锁，可避免固定后应力重新分配产生的应力遮挡及骨质疏松影响骨愈合，以及拆除内固定后出现再次骨折现象。
4.2扩髓、植骨与周围软组织保护，使用带锁髓内钉，扩髓产生的骨屑可进入骨折端填充至断端起植骨作用，对骨折愈合有利，扩髓时造成髓内骨组织损伤，能产生成骨活性物质，其生物刺激效应能刺激骨痂生长，有利于骨折愈合。对于陈旧性骨折，骨延迟愈合或不连的治疗，周围软组织及断端血液供应的保护对骨的生长至关重要，使用带锁髓内钉固不过多剥离周围软组织，保护了断端周围良好的软组织环境。故术组病例在固定强度上得到加强，较好的保护周围组织环境，利于修复骨缺损，可维持延长后骨干的长度，为骨折端骨痂生长提供了良好的环境，有效地预防骨延迟愈合及骨不连的发生，同时也缩短了治疗时间。
4.3带锁髓内钉有利于早期功能锻炼，由于带锁髓内钉固定比较稳固的优点，病人术后可尽早锻炼,不仅可产生微动刺激骨痂生长,同时可有利于肌肉和邻近关节功能的恢复。我们根据患者具体情况循序渐进地进行康复指导,术后2周内以支具保护，运用CPM器作膝踝关节伸屈及肌肉等长训练，2周后不负重行走，2-3个月有外骨痂形成时逐渐负重行走,肢体功能均获得满意恢复。
总之，通过在临床实践中多方面观察比较，带锁髓内钉固定治疗陈旧性股骨干骨折能一次性完成纠正成角，短缩、旋转等畸形，固定稳固，对断端周围血液供应影响较小，有利于骨折修复，骨痂生长，患者可早期进行功能锻炼，病程短，病人痛苦少，是一种较好的补救措施。