孙红霞（南京江北人民医院江苏南京210008）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2010）27-0257-02
【摘要】总结ICU49例气管切开术后患者的护理经验，本组患者未因护理不当而导致并发症发生。气管切开术后患者给予充分湿化气道，正确的吸痰，预防感染等科学的护理方法可以减少气管切开后相关并发症的发生。
【关键词】ICU气管切开护理
气管切开术是危重症患者的常用抢救措施之一，可保持患者气道的通畅，减少误吸，增加通气的有效性，有助于呼吸道分泌物的清除和进行机械通气。但作为有创人工气道也有其不利的一面如：手术本身的创伤；失去了上气道的加温、加湿、滤过功能；削弱自主清除呼吸道内异物的能力；不便于发音，降低患者的生活质量；增加院内感染几率等。气管切开术后患者的护理一直是护理人员研究和探讨的重要课题。本文通过对49例气管切开的ICU危重症患者的护理过程，总结气管切开术后患者的护理经验。
1临床资料
2005年1月～2010年7月收住我院重症监护室的49例气管切开患者，男36例，女13例，平均年龄58±11岁。颅脑外伤25例，脑出血9例，慢性阻塞性肺疾病5例，高位截瘫3例，猝死、心肺复苏后3例，大面积脑梗塞1例，运动神经元病1例，重症有机磷中毒1例，肺癌1例；清醒9例，昏迷40例。从入ICU行气管插管到行气管切开平均6±3天，均实施经皮扩张气管切开术（PDT），采用带高容低压气囊的一次性气管切开管。
2护理
2.1术后护理术后严密观察并记录患者心率、心律、SpO2、血压等变化，注意观察气管切开局部是否有渗血、量的多少，有无皮下气肿、气胸等并发症等。PDT较传统气管切开术创伤小、出血少，本组5例术后创口少量渗血，经无菌纱布压迫等处理后24h内停止，未出现切口周围局部皮下气肿、气胸等。手术过程中会有少量血液流入气道，须及时予以吸净，防止影响患者通气。对未机械通气的患者用生理盐水浸湿的2层无菌湿纱布覆盖于导管口可以减少灰尘等异物吸入，起简单过滤作用，增加吸入空气的湿度。
2.2气管切开管的固定术后早期窦道尚未形成时发生脱管，很难立即从原穿刺部位再放入导管，一旦发生导管脱出，病人可因失去有效呼吸通道而发生窒息，引起急性缺氧，甚至循环骤停[1]。因此，要妥善固定气管切开管，固定导管的寸带须打死结，松紧以可容1指为宜，既可防止导管脱出，又可防止导管在气道内上下移动损伤气管黏膜及周围血管而导致迟发性大出血[2]；躁动患者可约束四肢，机械通气患者在翻身、拍背、搬动时注意勿牵拉呼吸机管道，以防意外拔管。注意患者颈部肿胀的发生、消退及颈部的不同位置，寸带的松紧均可发生变化，需根据情况及时调整。通过改良气管切开管的固定带及固定方法可减少皮肤损害，改善患者舒适度[3]。PDT术后早期，应将气管切开包、气管插管等用物放于床旁以备急用。本组患者无1例因护理不当发生脱管、迟发性出血等。
2.3心理护理对于气管切开后的清醒患者，由于不能用语言进行交流，疾病及治疗相关的不良刺激等给患者带来巨大的心理压力，患者易产生紧张、烦躁、恐惧、抵触等心理。做好患者心理护理，帮助患者及家属了解气管切开的原理，气道管理的知识，气管切开术后指导患者运用会意、眼神、手语、身体语言等与医护及家属交流，备有专用的书写交流板与患进行交流，能较好地理解和满足患者的需求，以维持他们的社会角色，诉说不适和需求，减轻患者的心理负担，增强其战胜疾病的信心。
2.4气道温湿化气管切开后，呼吸道水分的丢失可增加800～1000ml/d，使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使分泌物黏稠、结痂而不易排出，甚至形成痰栓堵塞气道，导致窒息。因此，气道湿化是人工气道管理中的一个极其重要的环节。足量补液对气管黏膜具有明显的保护作用，可以减轻气道吸痰对呼吸道黏膜的损伤［4］。机械通气患者可通过呼吸机上的加温加湿装置或人工鼻来保证气道的温湿度。对于脱机的患者可使用间断滴注湿化法、持续滴注湿化法、微量泵持续滴入的湿化方法等，这些方法均有较好的湿化及改善肺通气等作用，湿化剂可选择0.45%氯化钠盐水［5，6］。
2.5吸痰根据患者病情按需吸痰。吸痰应选择在翻身、拍背，导管内有痰鸣音，肺部有湿啰音并行体位引流后，气道压增高及气囊放气时进行。机械通气患者吸痰前给予3min纯氧，脱机患者可予吸3min高浓度氧气，以提高机体氧储备，避免发生低氧血症。吸引负压一般限于80-120mmHg，并避免深部大负压吸引。选用软质、圆头、外径不超过气管切开管内径1/2的硅胶管，中断负压后再插入，吸痰管插至隆突时，会感到阻力，此时应将吸痰管后退1-2cm，打开负压，然后边后退边旋转边吸引，每次吸痰时间不超过15s。吸痰动作要轻柔，不可反复上下提插。吸痰操作中严格按无菌操作进行，遵循先气道后口腔的原则[7]。吸痰期间应密切注意生命体征，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，立即停止抽吸并吸入纯氧，生命体征恢复到基础水平后，才可抽吸。吸痰结束至少进行5次深呼吸，吸高浓度氧1-5min，直到心率及氧饱和度恢复到正常范围[8]。
2.6预防感染
2.6.1气管切口的护理气管切开管口的敷料可避免导管与颈部皮肤的直接接触，应保持清洁干燥，每日更换2次。血液、痰液污染或潮湿时随时更换。注意创口及导管内有无出血、皮下气肿、血肿等。
2.6.2控制口咽部细菌定植及误吸加强气管切开患者的口咽部护理，每日2次。根据口腔pH值选用口腔清洗液，pH值高时选用2%～3%的硼酸液擦洗，pH值低时采用2%碳酸氢钠擦洗，pH值中性时用1%～3%双氧水或生理盐水擦洗[9]。维持气囊压力在25-35cmH2O，如无禁忌症，患者应保持30～45°半卧位，防止胃内容物反流误吸引起吸入性肺炎。
2.6.3病室要求室温控制在20～22℃，湿度60%～70%，病室加强通风，保持空气新鲜。定时空气净化消毒，3次/日。紫外线消毒2次/日，每次1h。用专用抹布和拖把浸有含有效氯500mg/L的消毒溶液，消毒物体表面，拖地3次/日。对气管切开患者，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对患者实行保护性隔离。
2.6.4切断外源性传播途径护理人员在护理病人前后均应洗手。雾化器及其管道、吸引器导管及贮液瓶应每天清洗，用后严格消毒。湿化瓶及湿化器应放无菌蒸馏水，并且每天更换1次，若需补充液体时应弃去剩余的液体，清洁后重新放入无菌液体[7]。
2.6.5气囊的护理理想的气体压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，要保持在25-35cmH2O。利用气囊测压表每天监测2次气囊压力，可保证气囊封闭的有效性，同时减少对气道粘膜的损伤。目前认为，气囊定期放气是不需要的，但非常规性的放气或调整仍然是十分必要的。有效清除气囊上方分泌物可减少呼吸机相关性肺炎的发生率[10]。
2.7更换导管气管切开管的更换时间尚无统一标准。一般认为，在气道充分湿化的条件下，应1-2周更换一次。也有专家认为，在气管切开窦口无明显感染的前提下，只要气管切开管无梗阻、功能正常，就可延长气管切开管的时间。如果气管或气管切开窦口存在明显感染，应每周更换一次。如气管切开管出现部分梗阻或气囊破裂，则应立即更换[10]。利用专用导引钢丝更换气管切开管，快速、安全，尤其对气管切开后窦道尚未形成的患者更为实用[11]。
3小结
气管切开术后，气道管理是维系患者生命的最重要措施之一。患者上呼吸道功能丧失，而继发感染、气管切开管意外脱出或梗阻会加重病情，甚至危及生命。需要充分理解气管切开对于抢救危重症患者的意义，掌握气管切开后护理的相关知识，这样才能提高对气管切开后并发症的主动判断和处理意识。规范气道管理，预见性的评估气道状况，给予充分湿化气道，正确的吸痰，预防感染等科学的护理方法可减少气管切开后相关并发症的发生。
参考文献
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