沙娜
（深圳市人民医院急诊科广东深圳518000）
【摘要】目的分析对比急诊腹腔镜胆囊切除术（LC）和急诊开腹胆囊切除术（OC）的临床疗效。方法选取我院2010年2月至2011年5月经肝胆外科诊断为急性胆囊炎的患者126例，分为急诊LC组和急诊OC组，对两组患者术前、术中情况和术后的并发症及恢复情况进行比较。结果两组患者的术前情况比较无明显差异，而且经过比较各组患者的手术时间、术后的出血率、术中胆管的损伤率和再手术率，差异均不明显（P>0.05），没有统计学意义。但两组患者术后的下床活动时间、肛门排气时间和术后住院时间相比，急诊LC组的短于急诊OC组的，差异显著（P<0.05）；急诊（LC）组的切口愈合不良率和术中出血量均低于急诊（OC）组的（P<0.05），具有统计学意义。结论急诊LC组患者的术后并发症少于急诊OC组的，而且前者恢复得快。
【关键词】急诊腹腔镜胆囊切除术；急诊开腹胆囊切除术；临床疗效
和传统的开腹胆囊切除术（opencholecystectomy，OC）相比，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）更具有优势，而且也被认为是胆囊切除术的金标准[1]，很多文献已经证实了这一点。急性胆囊炎的解剖情况非常复杂，通常伴有胆囊壁充血水肿、胆囊管结石嵌顿、胆囊三角瘢痕化等情况，这在LC中是绝对禁止的。本文主要对我院随机抽取的126例急性胆囊炎患者进行胆囊切除术做了研究，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
从我院急性胆囊炎患者中选取126例，随机分为两组，每组63例，分别作为急诊LC组和急诊OC组。纳入标准：①72h内发病的急性胆囊炎患者；②心、肝、肺、肾等脏器无严重病变，能进行手术；③无胆囊穿孔和腹膜炎病症；④凝血功能正常；⑤无外胆管和肝内结石症状。急诊LC组患者年龄11-52岁，平均33.7岁，急诊OC组患者年龄13-48岁，平均32.4岁；LC组患者平均体重为60.5±12.7kg，OC组的为59.7±13.6kg；急性胆囊炎发作的平均时间分别是33.2±12.6h和35.4±12.9h；胆囊壁厚度超过0.5cm的平均人数分别是24例和27例；伴有结石嵌顿的平均人数为17和21例；转氨酶异常的平均人数是9例和12例，上述各项比较结果均无明显差异(P>0.05)，无统计学意义，具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1急诊OC组用传统的方法从右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口处切除胆囊，把胆囊动脉断端和胆囊管进行结扎或缝扎，使用胆囊床电凝止血。依照手术的情况和胆囊周围的组织炎症情况判断是否在Winslow孔处放上引流管，最后将腹壁进行分层缝合。
1.2.2急诊LC组进行该组手术时，患者的气腹压力必须控制在12-14mmHg之间，选取头高脚低的左倾部位用常规4孔法进行操作。探查腹腔时要着重看显露胆囊和周围与之相关的脏器，辨认出各组织结构的关系，若果胆囊内有积液切张力较高，需要从胆囊底部进行戳孔减压。解剖分离胆囊三角的最佳时间是胆囊三角浆膜前叶或后叶被胆囊颈部打开的时间，此时钝锐结合使用电凝钩进行解剖分离，并且胆囊管近端要用两枚可吸收的夹子夹住，辨认肝总管、胆囊管和胆总管之间的相互关系。用胆囊壁钳夹剪断胆囊动脉，电凝止血要从动脉远端开始，采用顺逆结合的方法剥离胆囊，然后用胆囊床电凝止血，最后也要根据手术的情况和胆囊周围的组织炎症情况判断是否在Winslow孔处放引流管。
1.2.3观察指标主要是对术中和术后的观察，包括以下几个方面：①手术时间；②术中胆管损伤程度；③术中和术后出血量的多少；④再手术情况；⑤术后肛门的排气时间；⑥切口愈合不良情况；⑦术后住院的时间；⑧术后下床活动的时间。
1.2.4统计学方法本组数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理。计量单位采用x±s表示，组间比较采用均数t检验，率的比较用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
两组手术的临床疗效对比如下：
由表1可以看出，通过两组手术的手术时间、术中胆管损伤率、再手术率和术后出血率的对比，差异并不明显（P>0.05），无统计学意义；但是两组患者术后的肛门排气时间、下床活动时间和术后住院时间相比，急诊LC组的短于急诊OC组的，差异显著（P<0.05），而且急诊（LC）组的术中出血量和切口愈合不良率均低于急诊（OC）组的（P<0.05），具有统计学意义。
3讨论
大部分急性胆囊炎患者还存在少许慢性炎症，在手术中进行局部解剖，由于腹腔镜具有直接触感和立体空间感，容易使手术患者出现胆管损伤、出血等并发症状[2]，因此LC对急性胆囊炎患者的急诊手术是有限的，有的医生把它作为是禁忌。但是腹腔镜手术的器械和相关技术在不断进步，很多实验发现急诊LC手术的并发症比例并不高[3]。
此次研究结果表明，急诊LC的手术时间、胆管损伤率、术中出血量、再手术率等并没有增加，反而缩短了术后的恢复时间，例如术后肛门排气时间、术后下床活动时间和术后住院时间均有缩短，显露出微创手术的优势。由于患者处于急性胆囊炎症时期，胆囊有明显的充血和水肿现象，再加上存在慢性炎症，就使其与周围组织粘连，甚至使胆囊三角瘢痕等，这就是急诊LC手术时间长于急诊OC手术时间的原因。两组患者的术后下床活动时间和术后肛门排气时间相比，急诊LC的要明显短于急诊OC的，术后LC患者的胃电活动恢复能力早于OC患者的，LC患者可通过神经系统和内分泌反馈机制调节肠胃功能，因此术后肛门排气时间早于OC患者的[4]，而且LC患者伤口愈合不良率明显降低。急诊LC患者术后住院时间短于OC患者是因为患者的肛门排气时间和术后下床活动时间较早，这样手术后就能很快的恢复饮食，降低了伤口愈合的不良率。
综上所述，急诊LC手术比急诊OC手术具有更多优越性，它的手术时间、胆管损伤率、再手术率、术中出血量等风险都低于急诊OC手术的，而且伤口愈合的不良率和术后的恢复时间都明显降低了，表现出微创手术的特征。
参考文献
[1]钱礼,张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：878-880.
[2]黄建勇，赵玉亭，刘建文,等.急性胆囊炎的腹腔镜治疗[J].河南外科学杂志，2007,13(1)：24-25.
[3]何平,陈生贵,张福鑫,等.腹腔镜胆囊切除术1050例分析[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17(7)：748-750.
[4]栾汝建，陈亚栋.腹腔镜与开腹胆囊切除术后胃肠动力恢复的对比研究［J］.河南科技大学学报：医学版，2008，26(3)：179-180.