田学峰（黑龙江省医院150036）
【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0155-01
1诊断方法
1.1病史
详尽的病史采集常可提供有用的诊断线索，如心律失常的存在及类型，诱因(如烟、酒、咖啡、运动等)，发作的频繁程度、起止方式，对患者的影响，对药物及非药物因素(如呼吸、体位等)的反应。
1.2体格检查
除检查心率和心律外，某些心脏体征有利于心律失常的诊断。如完全性房室传导阻滞或房室分离时心律规整，由于P－R间期不同，第一心音的强度亦变化。若心房在房室瓣关闭时收缩，颈静脉可见巨大的α波。左束支传导阻滞可有第二心音反常分裂(指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽)。颈动脉窦按摩、压迫患者眼球、刺激患者恶心等可通过提高迷走神经张力，影响窦房结冲动发放和房室传导时间、不应期，可及时终止某些心律失常，帮助诊断。
2治疗
2.1抗心律失常药物分类
分为4类。I类钠通道阻滞剂：Ⅰa奎尼丁、普鲁卡因胺等，Ib利多卡因、苯妥英钠等，Ic普罗帕酮等。Ⅱ类β受体阻滞剂：普萘洛尔等。Ⅲ类延长动作电位时程药：胺碘酮等。Ⅳ类钙通道阻滞剂：维拉帕米等。
2.2窦性心律失常
(1)窦性心动过速
①针对病因进行治疗。如发热、贫血、失血、低血压、休克、缺氧、感染、甲状腺功能亢进及心脏本身疾病(心肌炎、心肌病、心功能不全、缩窄性心包炎等)。②可应用β受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔等。
(2)窦性心动过缓
①针对病因治疗。颅内压增高、黄疸、甲状腺功能低下、营养不良、血钾增高、尿毒症、冠心病、心肌炎、病态窦房结综合征、神经症以及某些药物影响如β受体阻滞剂、洋地黄、麻醉药等。②可用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等。
2.3房性心律失常
(1)房性期前收缩
①无器质性心脏病不需治疗。②症状明显者用β受体阻滞剂。③诱发室上性心动过速、心房颤动者予以治疗。
(2)房性心动过速
①治疗基础病，去除病因。②治疗目的为终止房性心动过速或控制心室率。③治疗方法。a.静脉注射毛花苷C(西地兰)、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓。b.电复律。c.口服首选β受体阻滞剂、维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓。d.心衰首选胺碘酮。
2.4室性心律失常
(1)室性期前收缩
应首先明确室性心律失常系功能性还是器质性，对血流动力学有无影响，能否发生严重的室性心律失常，再决定治疗方案。①功能性。无症状者，不必使用药物治疗。症状明显者，酌情使用镇静剂、β受体阻滞剂。②器质性。治疗原发病如冠心病、心肌病、风湿性心脏病及二尖瓣脱垂等。可据病情应用利多卡因、β受体阻滞剂、胺碘酮等。
(2)室性心动过速
①持续性室速导致血流动力学障碍者，应首选同步直流电复律。②血流动力学稳定者，可应用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等。对于发生于器质性心脏病患者的非持续性室性心动过速目前的看法是首先应用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，室速发作较多者可应用胺碘酮。对电生理检查能诱发持续性室速者按持续性室速处理。若患者有左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或心室颤动(室颤)，应首选埋藏式心脏复律除颤器。
发生于器质性心脏病患者的持续性室速常预后不良，易引起心源性猝死。除认真治疗基础心脏病、仔细寻找可能的诱因外，必须及时治疗室速本身。①终止室速。a.有血流动力学障碍应立即同步电复律，若情况紧急(如发生晕厥、多形性室速或恶性室颤)或因QRS严重畸形而同步复律困难，也可非同步复律。b.血流动力学可耐受的持续性单形性室速可先考虑静脉药物复律，使用的药物为静脉用普鲁卡因胺、胺碘酮、β受体阻滞剂、索他洛尔。药物无效时应及时电转复。c.多形性室速一般血流动力学不稳定，可发展为室颤，若血流动力学不稳定按室颤处理。d.血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应该及早电复律。②预防复发。
(3)心室扑动与心室颤动
立即同步或非同步直流电复律，若无效则持续心肺复苏、静脉给予肾上腺素、利多卡因、胺碘酮等静脉注射，仍无效可重复上述步骤。抢救成功后积极治疗原发病如缺血性心脏病、预激综合征合并心房颤动与极快的心室率、电击伤等。
电复律和电除颤的适应证主要包括两大类：各种严重的、甚至危及生命的恶性心律失常，以及各种持续时间较长的快速性心律失常。总原则是，对于任何快速性心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重且对药物无反应者，均应考虑电复律和电除颤。但对于异位兴奋灶(自律性增强)性快速性心律失常，如伴或不伴有房室传导阻滞的房性心动过速、非阵发性交界区心动过速及加速性室性自主心律等，对电复律的反应较差，并有可能增加自律性及触发激动，故一般不主张电复律。
参考文献
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