摘要：目的 探讨3D 打印在全髋关节置换术治疗髋关节发育不良的临床效果。方法 选取2018 年7 月至2019 年7 月在本院治疗的成人先天性髋关节发育不良患者27 例，接受数字化设计结合3D 打印技术人工全髋关节置换手术治疗，观察手术时间、术中出血量以及Harris 评分等。结果 经观察分析，术中患者出血量为140-1000ml，平均出血量为(454.8±232.1)ml；患者手术时间为60-150min，平均时间为(110.3±21.4)min；行髋臼结构性植骨及股骨转子下截骨为4 髋，行髋臼结构性植骨为6 髋。给予所有出院患者进行随访，时间为12-24 个月，平均时间为(17.3±3.2)个月。至末次随访时，所有患者HSS 评分增加至75-98 分，平均为(89.5±6.4)分，与术前比较差异即t=25.363，P ＜0.05，数据有统计学价值。27 例患者中优21 例，良5 例，可1 例，优良率96.30%（26/27）；术前双下肢长度差为1.7-5.3cm，平均长度差为(3.1±1.8)cm，术后双下肢长度差为0.4-1.7cm，平均长度差为(1.1±0.3)cm，对比差异有统计学意义(t=12.971，P ＜0.05)。经对随访期间影像学资料分析，结果显示，无髋关节脱位及假体松动、下沉等并发症发生。结论 给予先天性髋关节发育不良患者行3D 打印技术人工全髋关节置换手术治疗，获得良好的临床治疗效果，该手术具有手术时间短，且术中出血量少的优点，减轻了患者的痛苦，降低了并发症的发生率。
关键词：3D 打印技术；人工全髋关节置换术；先天性髋关节发育不良；临床效果
0 引言
成人髋关节发育不良在临床是指髋关节先天性的发育异常，股骨头在关节囊内丧失与髓臼的正常关系，髋关节结构性异常从而导致髋关节不稳定，出现脱位或半脱位，引起退行性改变，如疼痛、功能障碍[1]。临床对于晚期髋关节发育不良的主要治疗方式为全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）[2]，目前每年接受人工髋关节置换术的患者人数据较多。而行全髋关节置换术的关键是假体匹配度高，手术时间减少，促进患者恢复。3D 打印技术作为一种快速制造技术，以计算机作为辅助工具进行设计和制作的技术，之后再利用数控技术利用电子束或激光束将液态金属或热塑性材料等可黏合材料，经过“分层制造、逐层叠加”即形成三维结构的产品，在术前将患者患侧髋臼打印出来，模拟手术操作，设计个体化的假体，构建一个符合要求的模型，医师通过该模型了解患者的解剖异常，并针以此制定个性化的手术治疗方案，使得手术的效率和安全性得到保证[3，4]。本文探讨3D 打印在全髋关节置换术治疗髋关节发育不良的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取的27 例临床一般资料为本院2018 年7 月至2019年7 月就诊的成人先天性髋关节发育不良患者，女性12 例，男性15 例，平均年龄(28.0±6.3)岁，左侧9 例，右侧7 例，两侧11 例。根据Crowe 分型:1 髋Ⅳ型，9 髋Ⅲ型，13 髋Ⅱ型，4髋Ⅰ型。所选患者均存在双下肢不等长畸形，较健侧患肢缩短为1.7-5.3cm，平均缩短(3.3±1.6)cm。髋关节术前Harris功能评分为30-60 分，平均为(46.6±10.9)分。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
他漫无目的独自行走在大街上，茶楼、饭馆，就连洗手间到处都张贴有“禁止吸烟”的字样，行人举止文明，精神饱满，洋溢着自信、幸福的笑容。他从口袋内掏出香烟，烟盒上面标有“吸烟有害健康，戒烟可减少对健康的危害”。他想起老婆的反对，儿媳的忠告，特别是自己的身体危害，毅然决然把烟和打火机丢进了垃圾桶，用手在脸上猛抽了几下，“不许再抽了，是要戒烟了，抽下去要死的！”
术前给予患者常规检查基础上，重点评估患者血沉、血常规、IL-6 水平、C 反应蛋白等，同时通过传染病检测、生化、血常规等常规检查的进一步完善，对患者的基本病情进行了解，由此排除其活动期结核等传染性疾病。影像学检查包括骨盆正位X 线片、摄患髋股骨正、侧位X 线片、双侧髋关节CT 平扫及数字化三维重建。
1.2.2 3D 设计方案
①将患者患肢放置于外展中立位，为预防患肢感染，给予其静脉滴注一代头孢菌素，于24h 后停药。②患者术后12h，给予其皮下注射低分子肝素钠，为预防患者深静脉血栓形成，给予其双下肢间歇充气气压治疗。③患者术后48h 内，可将创腔引流管拔除。④指导术后患者及早行跖屈活动，踝关节背伸，肌肉等长收缩运动。⑤于术后第6 周及3、6、12个月定期随访所有患者。
取患者侧卧位，给予其硬膜外麻醉或全身麻醉。患侧在上，固定骨盆。切口部位在臀部外侧，一般选用直切口，切口长12-18cm，依次切开，由外向内分别为皮肤、深筋膜及阔筋膜等，内旋髋关节暴露外旋肌群；将表面的脂肪进行有效的剥离，切断处为近大转子止点位，髋关节囊后部显露，因此操作时需将关节囊提起，切除附着部分并进入关节腔，切除滑膜及软圆韧带。寻找骨股颈小转子，在小传子上方1.5cm 左右处将股骨颈切断，切断后将骨头取出，使髋臼暴露。在正常解剖位置，重建髋关节的旋转中心，使用生物型假体。采用同样的方法对Crowe Ⅰ、Ⅱ型髋臼进行处理，对髋臼进行扩大与加深处理；观察髋臼假体上方情况，若不能进行全部的覆盖则在填充的过程中将髋臼松质进行磨锉按压。将术前的CT 定位及数字化的三维重建图像情况，在术中找出马蹄窝需沿关节囊走向向下，清理窝内脂肪等软组织，将真臼进行充分的暴露，并再次进行确认，将纤维化瘢痕组织、增厚关节囊及周围增生骨赘彻底清除，阔筋膜及切断部分股骨上段臀大肌的止点会表现为挛缩和紧张，可进行适当的松解，对髋臼使用小号的锉在垂直方向上进行磨锉，当马蹄窝暴露后保持外展的角度为45°，前倾角为15°；特别注意保留髋臼后方骨量。将髋臼顶上缘使用2 枚螺钉进行固定，同时确认植骨块的稳定性，应最终型号的锉对髋臼进行磨锉成形，并将骨质压实，对模型进行试验后安装上相应型号的臼杯。在股骨偏后方插入髓腔锉逐步扩髓，安装假体头、假体柄试模保持前倾角为10° -15°。将股骨假体柄插入到截骨面远端髓腔内，并保证插入到截骨线的远端，距离为4cm 以上，这时将假体试模取出来，将相应型号的假体装进去，安装完成后对截骨面的稳定性进行检查。在截骨面的缝隙处使用松质骨泥进行填塞，并于截骨面周围使用截下的皮质骨段制成的骨条进行捆绑植。保证关节得以复位且稳定，同时确认假体能够进行良好的活动，这时对创腔进行冲洗，充分引流后进行逐层缝合。
这个事例说明了延迟满足法的局限性，自控力是内化的能力，就像它的名字一样，是“自己主动去控制”，而我们使用延迟满足法时，其实是用外在力量影响孩子。靠外力实现的自控，短期内有一定效果，但肯定不如孩子主动控制好。
调研是有程序的，一般都是先参观后座谈再吃饭。为了迎接这次调研，大春提前一天命人制作好形象展板，连夜整理汇报材料，并将公司上下打扫得一尘不染。调研当天，他带领全体员工提前站在公司门口，列队迎接领导莅临。调研团一行下车后，在大春的解说下，边考察现场，边听取公司发展汇报。然后按照议程召开座谈会，畅谈成果、分享经验、总结不足。各位“专家”纷纷出谋划策，献策建言，为公司发展指点迷津。基层相关系统的负责人陪同参会，整个座谈会气氛热烈又活泼。
1.2.5 术后处理
1.2.3 3D 打印手术模拟
1.2.4 手术方法
结合3D 打印技术，通过数字化设计，给予患者行人工全髋关节置换手术治疗，具体治疗方法：①术前，通过64 层螺旋CT 薄层扫描患者双侧髋关节，扫描时间为200ms；扫描条件：层间距0.5mm，层厚0.75mm，矩阵512×512；90mAs，l00kV。确定范围为双侧骼棘到股骨上段，即病变部位及全部髋关节。②将获得的有效CT 图像资料，通过计算机进行辅助将其传送到CT 三维重建工作平台上，髋关节进行三维重建，使用的软件为Mimics16.0，将患肢髋关节进行3D 模型的建立。③利用3D-ORTHO 打印机，打印材料为聚乳酸，最终打印出患髋关节模型；采用同样的方法将健侧髋关节模型打印出来。④对髋臼缺损情况使用3D 打印模型进行有效的评估，包括评估缺损的大小及形状，并以此模型制作符合该患者髋臼缺损的髋臼盖，并修复。
在设计虚拟手术时，①通过3D 打印机配套“Make ware”软件，以精度为标准0.2mm，打印虚拟复位模型。②打印参数确定之后以3G 格式将模型导出，并存入移动储存卡，最后将移动储存卡插入3D 打印机后，选择3-D 打印模型制作。③打印完成模型之后，即可以之前设定的虚拟手术方案，实施置入3-D 打印髋臼置及股骨头，最后检查模拟手术效果与虚拟手术方案是否一致。如果通过3D 模拟，确认虚拟手术存在设计缺陷，则需进行有针对性调整虚拟手术方案，之后再次进行3D 手术模拟，直至可以选出最优化的手术方案。
1.3 观察指标
经观察分析，①术中患者出血量为140-1000ml，平均出血量为(454.8±232.1)ml；患者手术时间为60-150min，平均时间为(110.3±21.4)min；行髋臼结构性植骨及股骨转子下截骨为4 髋，行髋臼结构性植骨为6 髋。②给予所有出院患者进行随访，时间为12-24 个月，平均时间为(17.3±3.2) 个月；至末次随访时，所有患者Harris 功能评分增加至75-98分，平均为(89.5±6.4) 分，与术前比较差异即t=25.363，P＜0.05，数据有统计学价值。③27 例患者中优21 例，良5例，可1 例，优良率96.30%（26/27）。术前双下肢长度差为1.7-5.3cm，平均长度差为(3.1±1.8)cm，术后双下肢长度差为0.4-1.7cm，平均长度差为(1.1±0.3)cm，对比差异有统计学意义(t=12.971，P＜0.05)。④随访结果显示，患者并没有发生髋关节脱位情况，同时也没有假体松动或是下沉的情况。
2 结果
观察、记录、分析患者手术时间、术中出血量以及术后双下肢长度差改变情况。对于临床疗效的评价以Harris 功能评分为依据；评估假体位置、双下肢长度差、植骨愈合情况以摄骨盆正位及患侧髋关节侧位X 线片为依据。由同一名医师完成所有评分及影像学评估。
3 讨论
从以上分析可知，DDH 为临床上较为常见的先天性髋关节疾病，是由发育性不良或先天性因素所致，也是导致髋关节长期疼痛的主要原因[5，6]。
目前，临床上治疗中晚期DDH 的成年患者最好的方法就是THA [7]。但是由于人为主观因素以及DDH 患者解剖学的变异，导致髋臼重建位置存在着不完全精确，假体松动可能性较高的治疗风险。近年来，随着医疗技术的发展，3D 打印技术亦得到快速发展，且已被更多地应用于骨科临床之中[8]。主要是以患者的CT、MRI 影像数据为基础，进行逆向成型，对患者关节进行三维模型重建。3D 打印模拟手术，在以此为基础选定假体，为通过选择关节置换来改善生活质量的患者，带来了健康生活的希望。
综上所述，给予先天性髋关节发育不良患者行3D 打印技术人工全髋关节置换手术治疗，获得良好的临床治疗效果，该手术具有手术时间短，且术中出血量少的优点，减轻了患者的痛苦，降低了并发症的发生率。
由于液硫中硫化氢含量降低，成型后固体硫磺在储存过程中释放的硫化氢量明显减少，散装料仓内大气环境质量得到明显改善，安全隐患大大削减，运行人员的安全得到保障[7]。
纳他霉素也可在发酵过程中添加，抑制杂菌生长，促进优势菌群生长繁殖。韩德权[33]将纳他霉素应用于酸菜发酵过程中，酵母菌、霉菌等杂菌的生长被抑制，而乳酸菌生长不受影响，使产品香气明显改善，酸菜的感官品质明显提高。
参考文献
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[3] 白璧辉，谢兴文，徐世红，等.3D 打印辅助复杂髋关节置换术附 1 例报道[J].中国医学工程，2018，26（4）：37-40.
[4] 李俊豪，张帅，黄其志，等.应用数字化设计结合3D 打印技术人工全髋关节置换手术治疗先天性髋关节发育不良的临床研究[D].中国医学创新，2019，16（8）：1-5.
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[6] 秦磊，李洪彪，韩修福.3D 打印技术在成人先天性髋关节发育不良Crowe Ⅳ型人工全髋关节置换术应用分析[J].世界最新医学信息文摘，2018，18(67)：68-68.
[7] Weinstein，S.L.， L.A.Dolan， Proximal femoral growth disturbance in developmental dysplasia of the hip： what do we know?[J]. J Child Orthop，2018，12(4)：331-341.
[8] 李戈，杨礼庆，李岩.3D 打印技术在人工髋关节置换术中的应用现状及前景[J].中国骨与关节杂志，2018，7（12）：937-941.
中图分类号：R687.4
文献标识码：A
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.85.055
本文引用格式：阿拉木斯（ALAMUSI），Gonchigsuren.D.3D 打印在全髋关节置换术治疗髋关节发育不良的临床研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(85)：91-92.
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