郝春芳
(黑龙江省双鸭山煤炭总医院155100)
【摘要】骶部硬脊膜外间隙阻滞的临床应用愈来愈广泛，以至于骶管阻滞目前被看作是骶部硬脊膜外间隙阻滞的主要替代方法。骶部硬脊膜外间隙阻滞的操作技术简单、安全。骶部硬脊膜外间隙阻滞在小儿应为首选的硬脊膜外间隙阻滞技术，因为与腰部(或者胸部)硬脊膜外间隙阻滞技术相比较，其很少具有引发并发症的危险。
【关键词】骶部硬脊膜外间隙阻滞麻醉技术
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）01-0233-01
骶部硬脊膜外间隙阻滞最初是被用作骶管阻滞的替代方法，但是由于最近骶部硬脊膜外间隙阻滞的临床应用愈来愈广泛，以至于骶管阻滞目前被看作是骶部硬脊膜外间隙阻滞的主要替代方法。由于骶部硬脊膜外间隙阻滞的操作技术简单，并且可置入导管，所以适应证越来越多。骶部硬脊膜外间隙阻滞主要适用于各年龄段的小儿和20岁以下的青壮年。选取临床2012年1月以来收治的经骶硬脊膜外间隙阻滞技术麻醉患者42例的临床资料进行分析。
1临床资料
本组为2012年1月～2013年1月收治的骶硬脊膜外间隙阻滞技术麻醉患者42例，其中男26例，女16例，年龄6～38岁，年龄26岁。疝修复手术26例，下肢骨科手术10例，盆部或会阴区手术4例，外生殖器矫形手术2例。
2阻滞操作技术
2.1穿刺操作技术
穿刺操作的目标是经S1～S2椎间隙或S2～S3椎间隙进入硬脊膜外间隙。在该部位实施硬脊膜外间隙穿刺操作不仅十分容易，而且极少受脊柱侧凸等脊柱畸形的影响。
2.1.1器械在实施骶部硬脊膜外间隙穿刺时，最好是选用带有Huber型末端的Tuohy型穿刺针。所用穿刺针的型号如下：22号用于新生儿；20号用于婴儿；18～19号用于青春期儿童[1]。为了控制进针深度，最好是选用带有刻度标志的穿刺针。如果拟在骶部硬脊膜外间隙内置入导管，最好是选用带有刻度的导管，以便确定导管置入骶部硬脊膜外间隙的确切长度。
2.1.2患者体位患者取侧卧位，最好是手术侧在下。另外，亦可在患者处于俯卧位时进行穿刺操作。
2.1.3解剖标志髂后上棘连线在S2椎弓正上方与棘突连线相交。由于S2～S3椎间隙是位于两线交点下方0.5～1cm处，所以十分容易确定。操作者还可选择S1～S2椎间隙实施穿刺操作，该椎间隙是位于两线交点稍上方的位置。在小儿，可在S1～S2椎间隙或S2～S3椎间隙实施骶部硬脊膜外间隙穿刺操作，因为这两个椎间隙均可使穿刺针通过。但值得注意的是，由于骶骨是从下向上逐渐骨化，所以在成年人最好是选择S1～S2椎间隙实施穿刺操作。
2.1.4穿刺操作方法操作者可采用注射器通过阻力消失法来确定硬脊膜外间隙。生理盐水(1～2ml)、空气或医用CO2(2～3ml)均可用于此目的。操作者应避免在骶部硬脊膜外间隙内注射大容量的生理盐水，因为它不仅可稀释局部麻醉药的浓度，而且亦可升高阻滞平面的上限。同样，注射大量空气可增加患者发生栓塞或感染的危险。一旦穿刺针进入皮下组织内，退出针芯，连接用来检测阻力消失的注射器。然后在对注射器活塞持续加压(如果使用液体)或间断加压(如果使用气体)的同时向前推进穿刺针。如果阻力突然消失，说明穿刺针已刺破黄韧带进入硬脊膜外间隙。皮肤至硬脊膜外间隙的距离不仅取决于患者的年龄和体重，而且亦取决于覆盖骶骨脂肪的量。在骶部，皮肤至硬脊膜外间隙的距离短于腰部。
2.2置管操作技术可通过置入硬脊膜外导管来获得较高的麻醉平面。小儿年龄越小，向骶部硬脊膜外间隙置入导管就越容易，可向头侧或尾侧置入硬脊膜外导管。留置硬脊膜外导管不仅可延长骶部硬脊膜外间隙的麻醉时间(通过连续或间断注射局部麻醉药)，而且还可进行手术后疼痛治疗。
2.3局部麻醉药的选择和用量
2.3.1局部麻醉药的选择在实施骶部硬脊膜外间隙阻滞时，选择局部麻醉药的标准类似于腰部硬脊膜外间隙阻滞。目前有4种局部麻醉药(均为酰胺类)可供使用，最好是将局部麻醉药与l：200000或1：400000的肾上腺素联合应用。这些局部麻醉药为1％利多卡因、0.5％或1％甲哌卡因、0.25％或0.5％布比卡因，以及在需要阻滞运动神经时应用的0.5％或1％依替卡因(通常是与布比卡因联合应用)。根据麻醉科医师的个人习惯，可单独或联合应用局部麻醉药，例如联合应用利多卡因和布比卡因或联合应用布比卡因和甲哌卡因。联合应用局部麻醉药可使镇痛作用起效更快，并使每种局部麻醉药的用药剂量比单独应用时有所减少[2]。加用肾上腺素可减慢局部麻醉药的吸收，从而降低发生全身毒性反应的危险；肾上腺素还可延长局部麻醉药的作用时间，尤其是像利多卡因和甲哌卡因之类的短效局部麻醉药。
2.3.2局部麻醉药容量的确定骶部硬脊膜外间隙阻滞所需注射的局部麻醉药容量取决于拟获得的阻滞平面范围。在各年龄小儿患者局部麻醉药容量与所获得阻滞平面之间的关系。即0.5ml／kg局部麻醉药可使阻滞平面达到腰骶段水平，1ml／kg局部麻醉药可使阻滞平面达到T10水平。用于骶管阻滞的1.5ml／kg剂量不能用于骶部硬脊膜外间隙阻滞，因为该剂量可使阻滞平面达到T2～T4水平。如果置入硬脊膜外导管进行连续或间断注射给药，则用药剂量与腰部硬脊膜外间隙阻滞相同。
参考文献
[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1999:649-650.
[2]李锡初,孙来保,梁鉴生,等.连续和间断硬膜外注射生理盐水防止硬脊膜穿破后头痛的对比[J].中山医科大学学报,2002,23(2):144-146.
[3]陈菊新,黄毅然,刘芙蓉,等.注射用水治疗硬脊膜穿破后头痛的临床观察[J].广东医学杂志,2002,23(2):112.